Virheellisen päätöksen oikaiseminen asianosaisen vahingoksi. LV 23/1445

Arvioitavana oli kysymys siitä, voiko vakuutuslaitos muuttaa korvauspäätöksessään ilmoittamaansa korvattavan vamman kuvausta. Lautakunta päätyi siihen, että vakuutusyhtiöllä oli siihen tässä tapauksessa oikeus. Ratkaisu on nähtävä poikkeuksena pääsäännöstä, jonka mukaan vakuutusyhtiön antama kirjallinen korvauspäätös yleensä on vakuutusyhtiötä sitova.

Täysistunto 7.10.2024

TAPAHTUMATIEDOT

Vahinkoa kärsineen oikea polvi vääntyi moottoripyörää ajaessa kesäkuussa 2023. Hän haki korvausta vahingostaan liikennevakuutuksesta.

Vakuutuslaitos ilmoitti 10.7.2023 päivätyssä korvauspäätöksessään maksavansa korvausta tilapäisestä haitasta luokan 2, lievät vammat mukaan. Korvauspäätöksessä todettiin korvattavan vamman olevan oikean polven nivelruston repeämä.

Vakuutuslaitos antoi uuden korvauspäätöksen 25.7.2023, jossa se ilmoitti korjanneensa aiemmassa päätöksessä virheellisesti mainitsemansa polven nivelruston repeämän luuruhjeeksi. Päätöksen mukaan ansionmenetystä ja sairaanhoitokuluja ei korvattaisi 31.7.2023 jälkeen lukuun ottamatta jo aiemmin korvattaviksi luvattuja fysioterapiakustannuksia.

Vakuutuslaitos pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta siitä, oliko sillä oikeus muuttaa korvauspäätöstään.                                    

LAUTAKUNNAN RATKAISU

Sovellettavat säännökset ja oikeusohjeet

Liikennevakuutuslain (460/2016) 1 §:n 1 momentin mukaan kyseisessä laissa säädetään moottoriajoneuvon liikenteeseen käyttämisestä aiheutuvien henkilö- ja esinevahinkojen korvaamisesta.

Liikennevakuutuslain (960/2019) 66 §:n 1 momentin mukaan vakuutusyhtiön on, jollei korvausasiaa ole ratkaistu tuomioistuimen tai muutoksenhakulautakunnan lainvoimaisella tuomiolla tai päätöksellä, pyydettävä liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta ratkaisusuositus ennen päätöksensä antamista, kun asia koskee virheellisen päätöksen oikaisua asianosaisen vahingoksi, jos asianosainen ei suostu virheen korjaamiseen. Ratkaisusuositusta ei tarvitse kuitenkaan pyytää, jos virhe on ilmeinen ja se on aiheutunut asianosaisen omasta menettelystä tai jos kysymyksessä on ilmeinen kirjoitus- tai laskuvirhe.

Liikennevakuutuslain 62 §:n mukaan vakuutusyhtiön on aloitettava korvausasian selvittäminen viipymättä ja viimeistään seitsemän arkipäivän kuluessa vireilletulosta. Vakuutusyhtiön on suoritettava korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vakuutussopimuslain 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot ja muun riittävän selvityksen. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuutusyhtiö on kuitenkin velvollinen suorittamaan 2 momentissa mainitussa ajassa korvauksen riidattoman osan. Jos vastuu korvauksesta on epäselvä tai jos korvauksen suuruutta ei ole voitu kokonaan määritellä, vakuutusyhtiön on kuitenkin annettava perusteltu vastaus korvausvaatimukseen kolmen kuukauden kuluessa vaatimuksen esittämisestä.

Liikennevahingoissa noudatettavan vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys. Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, hänen korvaustaan voidaan vakuutussopimuslain 72 §:n mukaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnasta annetun lain 1 §:n (959/2019) mukaan lautakunnan tehtävänä on antaa ratkaisusuosituksia yksittäisissä korvausasioissa. Liikenne- ja potilasvahinkolautakunta ottaa esitettyjen selvitysten ohella huomioon ratkaisusuositusta antaessaan lautakunnan liikennevahinkojen yhtenäistämistä varten antamat korvausohjeet.

Arviointi

Liikennevakuutuslain 66 §:n mukaan vakuutuslaitoksen olisi jo ennen uuden korvauspäätöksensä antamista tullut pyytää lautakunnalta ratkaisusuositusta.

Vakuutuslaitoksella on oikeus muuttaa korvauspäätöstään, jos korvauksenhakija on tietoisesti antanut väärää tietoa vahingosta tai tiennyt päätöksessä olevasta virheestä. Tämä oikeus on myös, jos vahingosta ilmenee uusia korvattavuuteen vaikuttavia seikkoja korvauspäätöksen jälkeen, vaikka vahinkoa olisi jo selvitetty huolellisesti. Näissä tilanteissa tulee ratkaistavaksi kysymys luottamuksensuojaperiaatteen ja perusteettoman edun kiellon keskinäisestä suhteesta. KKO on potilasvahinkoa koskeneessa ennakkoratkaisussaan (2003:116) käsitellyt päätöksen muuttamisen edellytyksiä. Kyseisestä ratkaisusta tai muustakaan oikeuskäytännöstä ei kuitenkaan lautakunnan näkemyksen mukaan saa yksiselitteistä vastausta siihen, missä kaikissa tilanteissa ja millä edellytyksillä liikennevakuutuslaitoksella on oikeus muuttaa päätöstään.

Nykyisen liikennevakuutuslain 66 §:n 1 momenttia koskevassa hallituksen esityksessä (123/2015) on todettu, että ehdotettu kohta on uusi ja se rajoittaisi ainoastaan menettelyn osalta vakuutusyhtiön oikeutta oikaista antamaansa virheellistä päätöstä. Säätämällä vakuutusyhtiölle velvollisuus pyytää asiasta lautakunnan lausunto, voidaan asianosaisten oikeusturvaa parantaa nykyiseen verrattuna, vaikkei lautakunnan suositus yhtiötä oikeudellisesti sidokaan. Lain perusteluissa ei ole muuten otettu kantaa korvauspäätöksen muuttamisen edellytyksiin.

Lautakunta on julkaisemassaan ratkaisusuosituksessa 22/971 todennut, ettei vakuutusyhtiöllä ollut perustetta muuttaa korvauspäätöstään, kun mahdolliset korvauksen epäämisen perusteet olivat olleet vakuutusyhtiön käytettävissä päätöksen tekohetkellä ja kun vakuutusyhtiö oli päätöksessään yksiselitteisesti hyväksynyt syy-yhteyden ja luvannut korvata aiheutuneen henkilövahingon ilman varaumia. Siinä kyse oli nenämurtuman syy-yhteydestä ilmoitettuun vahinkotapahtumaan.

Toisessa julkaisemassaan ratkaisusuosituksessa 23/470 lautakunta on todennut, ettei liikennevakuutuslaista tai sen perusteluista suoraan ilmene, millä perusteilla ja milloin eri korvausaiheita koskevia vakuutusyhtiön antamia korvauspäätöksiä voidaan muuttaa, ja mikä on silloin muiden vahingonkorvaus- ja vakuutusoikeudellisten periaatteiden painoarvo suhteessa luottamuksensuojaan. Kun korvattavaksi haetun fysioterapian tarve ei ollut syy-yhteydessä liikennevahinkoon, eikä vakuutusyhtiö ollut sitoutunut korvaamaan kaikkia tulevaisuudessa aiheutuvia fysioterapiakustannuksia, ei vahinkoa kärsineellä ollut mihinkään oikeusperiaatteisiin perustuvaa korvausoikeutta. 

Yleensä vakuutusyhtiön antama kirjallinen korvauspäätös on antajaansa velvoittava tahdonilmaus, joten sen sitovuus voidaan kumota vain erityisistä syistä. Tällaisia syitä ovat oikeustoimilaissa mainitut yleiset pätemättömyysperusteet sekä    liikennevakuutuslain 66 §:n 4)-kohdassa mainitut tilanteet, joissa virheen oikaisu ei edellytä lautakuntakäsittelyä. Liikennevakuutuksen kaltaisessa pakollisessa vakuutuksessa voidaan joissakin tilanteissa ottaa huomioon se, ettei kenelläkään voi olla oikeutta saada korvausta väärin perustein (ns. rikastumiskiellon periaate). Toisaalta tämänkin periaatteen vastaparina on luottamuksensuojan periaate. 

Vakuutuslaitos oli vastaanottanut hoitoasiakirjoja ajalta 26.6.2023 – 4.7.2023, joiden perusteella se oli antanut 10.7.2023 korvauspäätöksen tilapäisestä haitasta luokan 2, lievät vammat mukaan. Korvauspäätöksessä todettiin korvattavan vamman olevan oikean polven nivelruston repeämä ja muun muassa pyydettiin toimittamaan aikanaan selvitys pysyvän haitan määrittämiseksi, jos pysyvää toiminnallista haittaa jäisi.

Vakuutuslaitos oli antanut vahinkoa kärsineelle uuden korvauspäätöksen 25.7.2023, jossa aiemmassa päätöksessä virheellisesti mainittu polven nivelruston repeämä oli korjattu luuruhjeeksi. Vakuutuslaitos oli todennut päätöksessään, että ansionmenetystä ja sairaanhoitokuluja ei korvata 31.7.2023 jälkeen lukuun ottamatta jo aiemmin korvattaviksi luvattuja fysioterapiakustannuksia.

Riidatonta asiassa oli, että vakuutusyhtiö on antanut tilapäistä haittaa koskevan korvauspäätöksen, jossa se oli ilmoittanut tilapäisen haitan perusteeksi oikean polven nivelruston repeämän, ja maksavansa korvausta tilapäisestä haitasta luokan ”lievät vammat” mukaisesti. Edelleen päätöksessä oli pyydetty toimittamaan selvitystä mahdollisesta pysyvästä haitasta ja kosmeettisesta haitasta aikaisintaan vuoden kuluttua vahingosta.  Yhtä lailla riidatonta oli, ettei vahinkoa kärsinyt ollut menetellyt vilpillisesti tai jättänyt täyttämättä vahingon selvitysvelvollisuuttaan.

Koska vahinkoa kärsinyt oli jo noin kahden viikon kuluttua ensimmäisestä päätöksestä saanut tietää päätöksen oikaisusta korvattavan vamman kuvauksen osalta, hänelle ei katsottu syntyneen luottamuksensuojaan perustuvaa oikeutta saada korvausta kaikista vahingosta aiheutuneista ja tulevaisuudessa aiheutuvista vahinkoseurauksista.

Lautakunnan näkemyksen mukaan liikennevahingossa vahinkoa kärsineelle oli aiheutunut luuruhje, sen sijaan magneettitutkimuksessa todetun nivelruston repeämän ei arvioitu olevan todennäköisessä syy-yhteydessä liikennevahinkoon, vaan kyseessä oli liikennevahingosta riippumaton muutos. Tämän vuoksi lautakunta piti ensimmäisestä korvauspäätöstä virheellisenä tilapäisen haitan korvauksen perusteena olevan vamman osalta.

Ensimmäisessä 10.7.2023 annetussa korvauspäätöksessä oli ratkaistu vain vahinkoa kärsineen oikeus tilapäisen haitan korvaukseen. Vaikka siinä tilapäisen haitan korvauksen perusteeksi olikin todettu nivelruston repeämä, ei kyseisessä päätöksessä ollut sitouduttu korvaamaan muita vahinkoseurauksia.

Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutuslaitos oli voinut oikaista 10.7.2023 annetun korvauspäätöksen korvattavan vamman osalta.

Lautakunta oli yksimielinen.