Yhtiön velvollisuus tehdä uusi korvauspäätös tai ratkaisusuosituspyyntö lautakunnalle LV 23/1116

VAKUUTUSYHTIÖN VELVOLLISUUDESTA TEHDÄ HENKILÖVAHINKOASIASSA UUSI KORVAUSPÄÄTÖS TAI TEHDÄ RATKAISUOSITUSPYYNTÖ LAUTAKUNNALLE

Täysistunto 10.4.2024.

 LV  23/1116.

Asiassa oli kysymys siitä, milloin vakuutusyhtiön on annettava uusi korvauspäätös tai tehtävä ratkaisusuosituspyyntö lautakunnalle uuden selvityksen johdosta, ja mitä oli henkilövahinkoasiassa pidettävä uutena selvityksenä. Lautakunnan johtopäätöksenä oli, että asiassa oli ilmennyt uusia korvausoikeuden arviointiin vaikuttavia seikkoja, joiden perusteella vahinkoa kärsineellä oli oikeus saada asiassaan uusi korvauspäätös.

TAPAHTUMATIEDOT

Vahinkoa kärsinyt oli ollut liikennevahingossa vuonna 2001. Lautakunta oli aiemmin vahvistanut vahinkoa kärsineelle pysyvän vian ja haitan kokonaishaittaluokaksi 12. Vahinkoa kärsinyt oli toimittanut sen jälkeen vakuutuslaitokselle lääketieteellistä selvitystä ja vaatimuksen pysyvän haitan uudelleen arvioimisesta. Vakuutuslaitos totesi, että vahinkoa kärsineen henkilövahinkoasiassa ei ollut esitetty sellaista asiaan vaikuttavaa uutta selvitystä, joka antaisi aihetta tehdä uutta korvauspäätöstä tai arvioida uudestaan korvausoikeutta pysyvän haitan osalta.

LAUTAKUNNAN RATKAISU

Lautakunta totesi, että vaikka vakuutuslaitosten menettelytapojen valvonta ei kuulu sille, se voi kuitenkin korvauskäytännön yhdenmukaistajana ottaa kantaa menettelytapoihin muun muassa siltä osin kuin kyse on oikeudesta tai velvollisuudesta pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta.

Oikeudellisena kysymyksenä oli se, missä tilanteissa lautakunnalla on syytä käsitellä henkilövahinkoa koskeva korvausasia uudestaan uuden selvityksen perusteella. Vakuutuslaitos ei voi yksipuolisesti määrittää tätä omalla korvauskäytännöllään tai kieltäytymällä antamasta uutta muutoksenhakuosoitusta, vaan lautakunta määrittää itse oman toimivaltansa ja ratkaisee kysymyksen siitä, onko korvausasia syytä ratkaista uudelleen.

Vakuutusyhtiö oli lautakunnalle todennut, että uutta korvauspäätöstä ei tarvitsisi välttämättä antaa aina, kun sille on toimitettu esimerkiksi uusi E-lääkärinlausunto tai muu lääketieteellinen selvitys.  Jos näin ei olisi, menettäisivät lainsäädännössä olevat korvausoikeuden vanhentumista koskevat säännökset merkityksensä, mikä ei ole voinut olla lainsäätäjän tarkoitus.

Vakuutusyhtiö oli kantansa tueksi vedonnut myös Liikennevakuutuskeskuksen antamiin liikenne- ja autovahinkojen käsittelyn yleisohjeisiin (24.10.2022), joissa on selostettu, missä tilanteissa uuden selvityksen johdosta on annettava uusi korvauspäätös. Lautakunta lausui tältä osin, että kyseinen vakuutusyhtiöiden laatima korvauskäsittelyä koskeva yleisohje ei velvoita lautakuntaa sen toimiessa sitä koskevassa lautakuntalaissa mainittuna riippumattomana ja puolueettomana oikeussuojaelimenä.

Sekä liikennevahinkojen korvauskäsittely että lautakuntamenettely ovat osa julkisen vallan käyttöä. Niin hallintolain kuin vaihtoehtoisia riidanratkaisuelimiä koskevien periaatteiden mukaisesti toiminnan tulee olla oikeudenmukaista, sekä valitukseen liittyvien asianhaarojen objektiivisen arvioinnin perusteella osapuolten oikeudet asianmukaisesti huomioonottavaa. Vaihtoehtoisten riidanratkaisuelinten on oltava myös helposti saatavilla ja avoimia.

Arvioitaessa sitä, milloin asiassa on esitetty uutta korvausarviointiin vaikuttavaa selvitystä, voidaan tulkintatukea saada korkeimman oikeuden vanhenemisaikaa koskevista ennakkoratkaisuista, kuten KKO 2017:36 ja KKO 2011:90. Niissä on todettu oleellista olevan se, milloin vahinkoa kärsinyt on saanut tiedon sellaisista vahinkoon liittyvistä merkityksellisistä seikoista, jotka ovat olennaisia korvausoikeuden arvioinnin kannalta. Tällaisia seikkoja ovat muun muassa lääkärien toteamat muutokset vahinkoa kärsineen terveydentilassa, joilla voi olla merkitystä syy-yhteyden arvioinnissa. Koska terveydenhuollon ammattihenkilöihin kuulumattomalta vahinkoa kärsineeltä ei voi edellyttää lääketieteellistä tietämystä, ei lautakunnan mielestä voida asettaa korkeaa kynnystä sille, mikä on korvausoikeuden arvioinnin kannalta oleellista uutta selvitystä.

Vakuutuslaitoksen tulee julkisen vallan käyttäjänä vastata vahinkoa kärsineen oikeutettuihin odotuksiin. Näihin kuuluu myös se, että kun vahinkoa kärsinyt toimittaa vakuutuslaitokselle esimerkiksi uutta lääketieteellistä selvitystä, jolla voi olla vaikutusta korvausoikeuden uudelleenarviointiin, hän voi odottaa saavansa sen johdosta uuden korvauspäätöksen muutoksenhakuosoituksineen, tai vaihtoehtoisesti vakuutuslaitos voi pyytää asiasta lautakunnan ratkaisusuositusta. Sama periaate pätee luonnollisesti 66 §:n mukaisiin ns. pakkoalisteisiin asioihin.

Lautakunnan mukaan uutta kirjallista korvauspäätöstä muutoksenhakuosoituksineen ei ole kuitenkaan välttämätöntä antaa kaikissa tilanteissa. Tällaisia tilanteita voivat olla esim. se, jossa vahinkoa kärsinyttä hoitava lääkäri tai hänen pyynnöstään lausuntonsa antanut asiantuntija vain toistaa jo aiemmin esittämänsä syy-yhteysarvionsa ilman, että lausunnosta ilmenisi mitään uusia objektiivisia syy-yhteyden arviointiin vaikuttavia seikkoja. Sama on tilanne esimerkiksi silloin, jos työkyvyttömyyden syy-yhteys liikennevahinkovammoihin on jo korvausratkaisussa kiistetty, ja vakuutuslaitokselle toimitetaan vain lääkärinlausunto sairausloman jatkumisesta. Viime kädessä kyse on tapauskohtaisesta harkinnasta.

Käsiteltävänä olevassa asiassa vahinkoa kärsinyt oli toimittanut vakuutuslaitokselle mm. lääkärinlausunnon liikennevahingossa vahingoittuneen alaraajan tilasta sekä löydöksistä, ja lausunnossa oli lisäksi todettu löydösten sopivan tapaturmaisiksi. Lautakunnan johtopäätöksenä oli, että asiassa oli ilmennyt uusia korvausoikeuden arviointiin vaikuttavia seikkoja, joiden perusteella vahinkoa kärsineellä oli oikeus saada asiassa uusi korvauspäätös. Lautakunta kehotti vakuutuslaitosta esittämään lautakunnalle uuden ratkaisusuosituspyynnön.

 Lautakunta oli yksimielinen.