Fysioterapian ja liikennevahingon välinen syy-yhteys. Luottamuksensuoja LV 23/470
FYSIOTERAPIAN JA LIIKENNEVAHINGON VÄLINEN SYY-YHTEYS SEKÄ LUOTTAMUKSENSUOJAN MUODOSTUMINEN FYSIOTERAPIAN KORVATTAVUUDEN OSALTA.
Täysistunto 10.4.2024
LV 23/470.
Asiassa oli kysymys siitä, olivatko vahinkoa kärsineen niska- ja hartiaseudun sekä selän nykyoireet syy-yhteydessä vuonna 2004 sattuneeseen liikennevahinkoon, ja oliko vahinkoa kärsineelle useiden vuosien ajan korvattujen fysioterapiahoitojen perusteella muodostunut luottamuksensuojan periaatteeseen perustuva oikeus fysioterapiahoidon korvaamiselle tulevaisuudessakin.
TAPAHTUMATIEDOT
Vahinkoa kärsinyt oli ollut liikennevahingossa vuonna 2004, josta hänelle aiheutui monivammat. Aivovammapoliklinikkakäynnin yhteydessä vuonna 2009 vahinkoa kärsineen mainittiin saaneen vuonna 2004 sattuneessa liikennevahingossa whiplash-tyyppisen vamman. Lääketieteellisen selvityksen perusteella vahinkoa kärsinyt oli käynyt niska- ja hartiaseudun oireilun vuoksi fysioterapiassa vuodesta 2009 lähtien.
Lautakunnalle toimitetun selvityksen perusteella vakuutusyhtiö on korvannut vahinkoa kärsineen fysioterapiakuluja ainakin vuodesta 2014 lähtien. Vakuutusyhtiö on maksusitoumuksiksi nimetyillä korvauspäätöksillä myöntänyt korvattaviksi fysioterapiakäyntejä vuosittain, ja korvattavien käyntien määränä vakuutusyhtiö pitänyt vuodesta 2016 alkaen 15 kertaa vuodessa.
Vakuutusyhtiön ratkaisusuosituspyynnön mukaan vahinkoa kärsineen niska-hartiaseudun ja selän nykyoireet eivät olleet todennäköisessä syy-yhteydessä vuonna 2004 sattuneeseen liikennevahinkoon, jonka vuoksi tutkimus- ja hoitokuluja ei enää korvattaisi liikennevakuutuksesta. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vahinkoa kärsineelle ei ollut voinut perustellusti muodostua luottamuksensuojaa fysioterapian korvattavuuden osalta.
LAUTAKUNNAN RATKAISU
Fysioterapian syy-yhteys liikennevahinkoon
Käytössä olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella vahinkoa kärsineen niska-hartiaseudun fysioterapiatarve oli ilmennyt vasta vuonna 2009. Lautakunta totesi, että vaikka vahinkoa kärsineen liikennevahingosta johtuneet vakavat vammat olivat voineet merkittävästi viivästyttää hoitoon hakeutumista, lautakunta piti varsin epätodennäköisenä, että liikennevahingosta johtuneet fysioterapiahoitoa vaatineet niskaoireet ja hoitoon hakeutumisen tarve olisivat ilmenneet vasta neljä vuotta vahinkotapahtuman jälkeen.
Lautakunta katsoi, että vahinkoa kärsineen niska-hartiaseudun ja selän nykyoireiden syy-yhteyttä vuonna 2004 aiheutuneeseen liikennevahinkoon ei voida pitää todennäköisenä, jonka vuoksi fysioterapia tai muut niska-hartiaseudun ja selän tutkimus- ja hoitokulut eivät ole korvattavia liikennevakuutuksesta.
Luottamuksen suojasta
Lautakunta viittasi hallintolain (434/2003) 6 §:n, jossa säädetään hallinnon oikeusperiaatteista, joiden mukaan viranomaisen toimien on oltava puolueettomia ja oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden. Niiden on suojattava oikeusjärjestyksen perusteella oikeutettuja odotuksia. Hallintolain 6 §:n osalta on lakia koskevan hallituksen esityksen (HE 72/2002 vp) yksityiskohtaisissa perusteluissa todettu luottamuksen suojaamisen keskeisenä sisältönä olevan, että yksityisten tulee voida luottaa viranomaisten toiminnan oikeellisuuteen ja virheettömyyteen sekä viranomaisten tekemien hallintopäätösten pysyvyyteen. Luottamuksensuojan periaate rajoittaa edun suovien päätösten peruuttamista taannehtivin vaikutuksin ja yleensäkin päätösten muuttamista yksityiselle haitalliseen suuntaan.
KKO:n potilasvahinkoa koskeneessa ennakkoratkaisussa (2003:116) on otettu kantaa viranomaispäätöksen pysyvyyteen sekä luottamuksensuojaan. Kyseisessä tapauksessa oli korvausta ansionmenetyksestä maksettu kahdeksan vuoden ajan ennen kuin Potilasvakuutuskeskus päätti lakkauttaa korvauksen maksamisen. Muutosperusteen voisi kyseisen ratkaisun mukaan muodostaa olosuhteiden olennainen muuttuminen, väärä lain soveltaminen tai päätökseen vaikuttanut selvästi virheellinen tai puutteellinen selvitys.
Lautakunta totesi, että liikennevakuutuslaista tai sen perusteluista ei saa vastausta siihen kysymykseen, millä perusteilla ja milloin eri korvausaiheita koskevia vakuutusyhtiön antamia korvauspäätöksiä voidaan muuttaa, ja mikä on silloin muiden vahingonkorvaus- ja vakuutusoikeudellisten periaatteiden painoarvo suhteessa luottamuksensuojaan.
Lautakunnan näkemys oli, että luottamuksen suojan arviointi perustuu viime kädessä tapauskohtaiseen harkintaan. Vahinkoa kärsineen tulee voida luottaa siihen, että kerran annettua korvauspäätöstä ei yllättäen, eikä ainakaan takautuvasti muuteta, ellei siihen ole selvää perustetta. Korvauspäätöksen muuttamiseen oikeuttavia syitä olisivat olosuhteiden olennainen muuttuminen, päätökseen vaikuttanut selvästi virheellinen tai puutteellinen selvitys sekä ilmeisen väärä lain soveltaminen. Tällaisia syitä ei käsiteltävänä olevassa tapauksessa ole ilmennyt.
Käytössä olleen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö ei ole tehnyt vahinkoa kärsineelle korvauspäätöstä, jossa se olisi ilmoittanut korvaavansa kaikki tulevaisuudessa aiheutuvat terapiakustannukset. Fysioterapiaa koskevat korvauspäätökset on tehty määräajoiksi, vuodeksi tai kahdeksi kerrallaan, ja vahinkoa kärsinyttä on myös pyydetty toimittamaan terveydenhuollon ammattihenkilön tai toimintayksikön selvityksiä ennen jatkokorvausten myöntämistä. Lautakunnan näkemyksen mukaan oikeutta perusteettomaan korvaukseen tulevaisuudessa syntyvien terapiakulujen osalta ei näissä olosuhteissa voi luottamuksen suojan perusteella syntyä. Lautakunnan käytettävissä olleesta selvityksestä ei myöskään käynyt ilmi, että vakuutusyhtiö olisi aiemmin nimenomaisesti hyväksynyt niska-hartiaseudun ja selän fysioterapiatarpeen syy-yhteyden liikennevahinkoon.
Kun fysioterapian kustannusten korvaamiselle ei ole syy-yhteyden puuttuessa perustetta, ei vahinkoa kärsineellä ollut mihinkään oikeusperiaatteisiin perustuvaa oikeutta vaatia vakuutusyhtiötä korvaamaan jatkossakin fysioterapiahoitoa. Tässä tapauksessa ei ollut muutenkaan kysymys voimassa olevan korvauspäätöksen muuttamisesta vahinkoa kärsineen vahingoksi, koska vakuutusyhtiö on myöntänyt vahinkoa kärsineelle aina määräajaksi kerrallaan tietyn määrän fysioterapiahoitoa. Lautakunta katsoi, ettei vahinkoa kärsineelle ole voinut perustellusti muodostua luottamuksensuojaa fysioterapian korvattavuuden osalta.
Lautakunta oli yksimielinen.