Syy-yhteys. Luottamuksensuoja. Lautakunnan toimivalta tutkia korvausperuste LV 21/1357
Syy-yhteys. Luottamuksensuoja. Lautakunnan toimivalta tutkia korvausperuste.
Täysistunto 26.1.2023
Tapauksessa oli kyse muun muassa syy-yhteyden arvioinnista, lautakunnan toimivallasta ja luottamuksensuojan periaatteen soveltamisesta. Arvioitavana oli syy-yhteys alun perin melko vähäenergisen liikennevahingon ja merkittävän neuropsykologisen oireiston välillä. Kyseessä oli liikennevakuutuslain 66 §:n mukainen asia, jossa vakuutuslaitoksen on pyydettävä lautakunnan ratkaisusuositus ennen päätöksensä antamista.
Ratkaisun mukaan 66 §:n mukaisissa asioissa lautakunta voi oma-aloitteisesti ottaa kantaa myös korvausperusteeseen varattuaan ensin asianosaisille mahdollisuuden lausua korvausperusteesta. Lautakunta päätyi syy-yhteyden osalta siihen, että kaikkea neuropsykologista oireistoa ei voitu pitää liikennevahingon seurauksena. Kun vakuutuslaitos oli kuitenkin vuosien ajan maksanut täyttä ansionmenetyskorvausta, luottamuksensuojan periaatteen vuoksi ansionmenetyskorvauksen maksamista ei tullut lopettaa.
TAPAHTUMATIEDOT
Vahinkoa kärsinyt löi päänsä ajoneuvon rakenteisiin onnettomuudessa maaliskuussa 2011. Ensin diagnooseina olivat aivotärähdys, pään ruhje ja niskan retkahdusvamma. Hänellä todettiin muistihäiriöitä pian vahingon jälkeen ja neurologisen tilan selvittelyissä on todettu huomattava neurologinen oireisto.
Vahinkoa on käsitelty myös työtapaturmana. Korvauksia tapaturmavakuutuksesta ei ole maksettu 30.6.2011 jälkeiseltä ajalta.
Asia on tullut liikennevahinkona vireille huhtikuussa 2014 ja liikennevakuutuslaitos on erinäisten vaiheiden jälkeen tehnyt myönteisen korvausratkaisun helmikuussa 2017.
RATKAISUSUOSITUSPYYNTÖ
Vakuutuslaitos on hyväksynyt neurologisen oireiston syy-yhteyden vahinkotapahtumaan ja on tehnyt liikennevakuutuslain 66 §:n mukaisesti ratkaisusuosituspyynnön muun muassa ansionmenetyksen korvaamisesta.
Ansionmenetyskorvaus tulee ratkaisusuosituspyynnön mukaan maksettavaksi jatkuvana korvauksena 100 %:n työkyvyttömyysasteen mukaan.
VASTINEET
Asianosaisille on varattu mahdollisuus esittää oma näkemyksensä korvausperusteesta ja suoritettavista korvauksista. Sekä vakuutuslaitos että vahinkoa kärsinyt ovat toimittaneet lautakunnalle vastineensa.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Säännökset
Liikennevahinkohetkellä voimassa olleen liikennevakuutuslain (279/1959) 1 §:n 1 momentin mukaan liikennevakuutuksesta korvataan moottoriajoneuvon liikenteeseen käyttämisestä aiheutunut henkilö- tai omaisuusvahinko.
Edellä mainitun liikennevakuutuslain 6 §:n mukaan liikennevahingon korvaus määrätään noudattaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a-2d, 3, 4, 4a, 4b, 5, 7 ja 8 §:n sekä 7 luvun 3 §:n säännöksiä.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen muun muassa tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta sekä pysyvästä haitasta.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Syy-yhteys
Liikennevakuutuslain (460/2016) 66 §:ssä säädetään korvausaiheista, joista vakuutusyhtiön on pyydettävä lautakunnan ratkaisusuositus. Tätä lainkohtaa koskevan hallituksen esityksen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että menettelyn tarkoituksena on turvata korvauskäytännön yhdenmukaisuus eri vakuutusyhtiöissä henkilövahinkojen perusteella maksettavissa vahinkoa kärsineelle merkittävimmissä korvausetuuksissa.
Kun kyseessä on liikennevakuutuslain (460/2016) 66 §:ssä tarkoitettu korvausasia, liikennevakuutuslain 66 § ei rajoita lautakunnan näkemyksen mukaan sen oikeutta arvioida ratkaisusuosituksessaan myös korvausperustetta ja syy-yhteyttä, vaikka ratkaisusuosituspyynnössä ei ratkaisusuositusta olisikaan siltä osin pyydetty.
Asiassa on kysymys pitkittyneen neuropsykologisen oirekuvan syy-yhteydestä liikennevahinkoon.
Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei voida pitää näytettynä yksinomaan sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet liikennevahingon jälkeen.
Lähtökohtana liikennevahingossa aiheutuneiden henkilövahinkojen osalta on, että korvausta vaativan tulee näyttää toteen korvauksen edellytykset, joihin kuuluu syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vahinkoseurauksen välillä. Avainasemassa on lääketieteellinen näyttö eli lääkäreiden tekemät havainnot ja heidän soveltamansa kokemussäännöt. Viime kädessä syy-yhteyskysymys on kuitenkin luonteeltaan oikeudellinen. Harkinnassa otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta. Kun kysymys on vakuutuskorvauksesta, merkitystä on myös vakuutusoikeudellisilla periaatteilla, joilla pyritään vakuutustapahtumien yhdenmukaiseen käsittelyyn ja johdonmukaiseen korvauslinjaan.
Yliopistollisen keskussairaalan aivovammapoliklinikan lausunnossa todettiin vahinkoa kärsineen saaneen vahingon yhteydessä erittäin lievän aivovamman. Tajunnan menetystä ei todettu eikä posttraumaattista amnesiaa (muistinmenetystä). Primäärivaiheessa akuutisti tehty pään magneettitutkimus (MRI) oli normaali kuten myöhemmätkin magneettikuvaukset. Tapaturman jälkeen tutkittava on kokenut pitkittyneesti merkittäviä muistin ongelmia, aloitekyvyn vaikeutta ja väsyvyyttä, joka ei ole tyypillistä näin lieväasteisen pään vamman jälkeen.
Vahinkoa kärsineellä on sittemmin todettu vahva-asteinen neuropsykologinen oirekuva, jonka vuoksi hän ei ole työkykyinen.
Toisen yliopistollisen keskussairaalan neurologin mukaan neuropsykologiset oireet olivat erittäin todennäköisesti syy-yhteydessä onnettomuuteen.
Lautakunta totesi, että neuropsykologinen tutkimus ei ole tutkimusmenetelmä, jonka perusteella aivovamma voidaan diagnosoida. Nykyisen lääketieteellisen tiedon mukaan aivovamma ei ole etenevä aivosairaus eikä aivovamman jälkitila voi olla huonompi kuin aivovamman tila alkuvaiheessa. Jos aivovamma on alkuvaiheessa lievä, niin jälkitila voi olla korkeintaan lievä. Aivovamman korvaaminen liikennevahingon seurauksena edellyttää riittävän luotettavaa selvitystä siitä, että vahinkoa kärsinyt on todennäköisesti saanut liikennevahingon seurauksena aivovamman. Suuri painoarvo tämän syy-yhteyden arvioinnissa on konetutkimusten tuloksilla, vammamekanismilla ja ensivaiheen hoidon aikana hoitoasiakirjoihin tehdyillä merkinnöillä. Näitä tietoja voidaan täydentää neuropsykologisilla tutkimuksilla ja henkilön itsensä kertoman perusteella.
Esitetyn selvityksen perusteella liikennevahinkoa ei voitu pitää suurienergisenä. Arvioidessaan liikennevahingon seurauksena saadun aivovamman vaikeusastetta, lautakunta on ottanut huomioon erityisesti vammamekanismin ja sen voimakkuuden, alkuvaiheen oireista sekä tajuttomuudesta ja muistiaukon kestosta esitetyn selvityksen sekä kuvantamistutkimusten löydökset. Alkuvaiheen kuvantamistutkimuksissa ei ollut todettu aivovammaan viittaavia poikkeavia löydöksiä eikä vahinkoa kärsineellä ollut esiintynyt tajuttomuutta tai sekavuutta eikä muistiaukkoa liikennevahingon jälkeen.
Lautakunnan käsityksen mukaan vahinkoa kärsinyt oli saanut liikennevahingon seurauksena lievän aivovamman, joka ei selitä kokonaan hänellä olevaa pitkittynyttä ja moninaista neuropsykologista oirekuvaa. Lautakunta katsoi neuropsykologisen oirekuvan olevan kuitenkin osittain syy-yhteydessä liikennevahingon seurauksena aiheutuneeseen lievään aivovammaan.
Jatkuva ansionmenetyskorvaus (ns. liikennevakuutuksen työkyvyttömyyseläke)
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n 2 kohdan mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen ansionmenetyksestä. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut. Tästä vähennetään ansiotulo, jonka vahinkoa kärsinyt vahinkotapahtumasta huolimatta on saanut tai olisi voinut saada taikka jonka hänen arvioidaan vastaisuudessa saavan ottaen huomioon hänen työkykynsä, koulutuksensa, aikaisempi toimintansa, mahdollisuutensa uudelleen kouluttautumiseen, ikänsä, asumisolosuhteensa ja näihin verrattavat muut seikat.
Vakuutuslaitos on esittänyt maksettavaksi vahinkoa kärsineelle liikennevakuutuksesta työkyvyttömyyseläkettä 100 % työkyvyttömyyden korvausasteella 3.3.2011 alkaen.
Työkyvyttömyyden korvausastetta arvioidessaan lautakunta otti huomioon sen, että vahinkoa kärsineellä todettu pitkittynyt neuropsykologinen oirekuva oli vain osittain syy-yhteydessä liikennevahingosta aiheutuneeseen lievään aivovammaan. Vahinkoa kärsinyttä ei lautakunnan käsityksen mukaan voitu pitää täysin työkyvyttömänä liikennevahingon vuoksi.
Koska vakuutuslaitos kuitenkin oli hyväksynyt syy-yhteyden ja maksanut ansionmenetyskorvausta 1.7.2011 alkaen, tuli lisäksi arvioitavaksi luottamuksensuojan periaatteen merkitys.
Luottamuksensuojasta
Kuten nykyisen liikennevakuutuslain perusteluissa on todettu, liikennevakuutuksen toimeenpano katsotaan julkiseksi hallintotehtäväksi. Vakuutuslaitosten toimintaan sovelletaan siten hallintolain säännöksiä, jollei liikennevakuutusta koskevassa lainsäädännössä toisin säädetä. Koska liikennevahinkoa koskeva yksittäinen korvausasia on yksityisoikeudellinen vahingonkorvausasia, johon sovelletaan vahingonkorvauslakia ja johon haetaan muutosta yleisessä tuomioistuimessa, se poikkeaa tyypillisten hallintoasioiden käsittelystä. Esimerkiksi hallintopäätöksen oikaisua koskevat säännökset eivät sovellu liikennevakuutuslain perusteella tehtyihin päätöksiin.
Perusteettomasti maksetun korvauksen lopettaminen ei yleensä ole korvauksen saajan kannalta kohtuutonta. Pitkään maksetun jatkuvan korvauksen päättäminen edellyttää kuitenkin hyväksyttäviä syitä, jollaisina voidaan pitää olosuhteiden olennaista muuttumista, tai korvauspäätökseen vaikuttaneen selvityksen selvää virheellisyyttä tai puutteellisuutta, joista vakuutuslaitos ei ole eikä sen olisi pitänytkään olla tietoinen.
Hallintolain (434/2003) 6 §:ssä säädetään hallinnon oikeusperiaatteista, joiden mukaan viranomaisen toimien on oltava puolueettomia ja oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden. Niiden on suojattava oikeusjärjestyksen perusteella oikeutettuja odotuksia. Lautakunta viittasi 6 §:ä koskevan hallituksen esityksen (HE 72/2002 vp) yksityiskohtaisiin perusteluihin, joiden mukaan luottamuksen suojaamisen keskeisenä sisältönä on, että yksityisten tulee voida luottaa viranomaisten toiminnan oikeellisuuteen ja virheettömyyteen sekä viranomaisten tekemien hallintopäätösten pysyvyyteen. Luottamuksensuojan periaate rajoittaa edun suovien päätösten peruuttamista taannehtivin vaikutuksin ja yleensäkin päätösten muuttamista yksityiselle haitalliseen suuntaan.
Lautakunta totesi, että luottamuksen suojan arviointi perustuu viime kädessä tapauskohtaiseen harkintaan. Luottamuksensuojan periaatteen mukaan korvauspäätöksen tekijällä on velvollisuus noudattaa tekemiään päätöksiä ja niihin sisältyviä sitoumuksia ja lupauksia. Lautakunta viittasi tältä osin myös korkeimman oikeuden ratkaisuun KKO 2003:116, jossa oli kysymys Potilasvakuutuskeskuksen oikeudesta muuttaa tehtyä korvausratkaisua ja lakkauttaa työkyvyttömyyden perusteella vuosia maksettu ansionmenetyskorvaus.
Asiassa ei ollut ilmennyt olennaisesti uusia vahinkotapahtumaa kuvaavia seikkoja tai olosuhteiden muutosta. Vahinkoa kärsinyt ei ollut menetellyt vilpillisesti, eikä asiassa ollut kysymys myöskään ilmeisen väärästä lain soveltamisesta tai muusta niihin rinnastettavasta perusteesta. Kun vakuutuslaitos oli helmikuussa 2017 tekemässään korvauspäätöksessä hyväksynyt syy-yhteyden ja maksanut takautuvasti täyttä ansionmenetyskorvausta vuodesta 2011 alkaen, ei lautakunnalla ollut aihetta puuttua jatkuvana korvauksena maksetun ansionmenetyskorvauksen perusteeseen.
Lautakunta hyväksyi tämän vuoksi vakuutuslaitoksen esityksen täyden ansionmenetyskorvauksen maksamisesta.
Lautakunta oli yksimielinen.