Virheellisen päätöksen poistaminen asianosaisen vahingoksi. LV 22/971

Virheellisen päätöksen poistaminen asianosaisen vahingoksi.

Täysistunto 26.1.2023

Liikennevakuutuslain mukaan vakuutuslaitoksen on pyydettävä lautakunnan ratkaisusuositusta, kun se haluaa oikaista virheellistä korvauspäätöstään korvauksensaajan vahingoksi, mutta korvauksensaaja ei suostu virheen korjaamiseen. 

Tässä tapauksessa kyse oli siitä, oliko vakuutusyhtiöllä oikeus muuttaa antamaansa myönteistä henkilövahingon korvauspäätöstä. Lautakunnan mielestä päätöstä ei voitu muuttaa, kun korvauksen hakija ei ollut antanut vääriä tai puutteellisia tietoja eikä korvauspäätöksen jälkeen ollut ilmennyt uusia korvattavuuteen vaikuttavia seikkoja.

Tapahtumatiedot

Vakuutuslaitokselle maaliskuussa 2022 tehdyn suullisen vahinkoilmoituksen mukaan A oli loukannut joskus 1.6. – 31.8.2020 välisenä aikana nenänsä, kun auton sulkeutuva sähköinen takaluukku osui siihen.

Vakuutusyhtiölle oli myös toimitettu plastiikkakirurgin 27.1.2022 päivätty maksusitoumuspyyntö nenämurtuman jälkitilan korjausleikkaukseen.

Vakuutusyhtiön korvauspäätös

Vakuutusyhtiö antoi huhtikuussa 2022 korvauspäätöksen, jonka mukaan yhtiö korvaa sattuneesta vahingosta aiheutuneet henkilövahingot.

Sen jälkeen, kun maksusitoumuspyyntöä oli käsitelty vakuutusyhtiössä, vakuutusyhtiö antoi uuden korvauspäätöksen toukokuussa 2022, jonka mukaan yhtiö ei maksa korvauksia nenämurtumasta. Perusteeksi yhtiö esitti, ettei varmuudella voida todeta nenämurtuman olevan syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan.

Ratkaisusuosituspyyntö

Koska vahinkoa kärsinyt ei ollut hyväksynyt alkuperäisen korvauspäätöksen muuttamista, vakuutusyhtiö pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.  Vakuutusyhtiö esitti virheellisen 5.4.2022 annetun päätöksen poistamista, ja sen vahvistamista, että nenän hoitokulut eivät kuulu liikennevakuutuksesta maksettaviksi.

Ratkaisusuositus

Sovellettavat säännökset

Liikennevakuutuslain (960/2019) 66 §:n 1 momentin mukaan vakuutusyhtiön on, jollei korvausasiaa ole ratkaistu tuomioistuimen tai muutoksenhakulautakunnan lainvoimaisella tuomiolla tai päätöksellä, pyydettävä liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta ratkaisusuositus ennen päätöksensä antamista, kun asia koskee virheellisen päätöksen oikaisua asianosaisen vahingoksi, jos asianosainen ei suostu virheen korjaamiseen. Ratkaisusuositusta ei tarvitse kuitenkaan pyytää, jos virhe on ilmeinen ja se on aiheutunut asianosaisen omasta menettelystä tai jos kysymyksessä on ilmeinen kirjoitus- tai laskuvirhe.

Liikennevakuutuslain 62 §;n mukaan vakuutusyhtiön on aloitettava korvaus-asian selvittäminen viipymättä ja viimeistään seitsemän arkipäivän kuluessa vireilletulosta. Vakuutusyhtiön on suoritettava korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vakuutussopimuslain 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot ja muun riittävän selvityksen. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuutusyhtiö on kuitenkin velvollinen suorittamaan 2 momentissa mainitussa ajassa korvauksen riidattoman osan. Jos vastuu korvauksesta on epäselvä tai jos korvauksen suuruutta ei ole voitu kokonaan määritellä, vakuutusyhtiön on kuitenkin annettava perusteltu vastaus korvausvaatimukseen kolmen kuukauden kuluessa vaatimuksen esittämisestä.

Liikennevahingoissa noudatettavan vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys. Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, hänen korvaustaan voidaan vakuutussopimuslain 72 §:n mukaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Lautakunnan ratkaisu

Lautakunta viittasi liikennevakuutuslaitoksen selvitysvelvollisuutta koskevaan liikennevakuutuslain (460/2016) 62 §:än ja sen perusteluihin (HE 123/2015 vp, s. 97). Niiden mukaan vakuutusyhtiön on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Tämä tarkoittaa sitä, että vakuutusyhtiön olisi selvitettävä, onko sille ilmoitetussa vahinkotapahtumassa kysymys korvaukseen oikeuttavasta liikennevahingosta ja mihin korvauksiin se oikeuttaa. Edellä todettu on ilmaistu myös finanssialan hyvää vakuutustapaa ja vakuutustoiminnan yleisiä periaatteita koskevassa ohjeessa.

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, hänen korvaustaan voidaan vakuutussopimuslain 72 §:n mukaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Edellä mainittujen liikennevakuutuslain ja vakuutussopimuslain säännösten lähtökohtana on siten yhtäältä korvauksenhakijan velvollisuus antaa asian ratkaisemiseksi tietoja ja toisaalta vakuutusyhtiön velvollisuus huolehtia asian selvittämisestä hankkimalla tarpeelliset tiedot.

Joskus vahingosta ilmenee uusia korvattavuuteen vaikuttavia seikkoja korvauspäätöksen jälkeen, vaikka vahinkoa olisi jo selvitetty huolellisesti. Tällöin vakuutusyhtiöllä voidaan katsoa olevan oikeus muuttaa korvauspäätöstään. Päätöksen sitovuus voi kumoutua myös, jos korvauksenhakija oli tiennyt päätöksessä olevasta virheestä tai tietoisesti antanut väärää tietoa vahingosta.

Tapauksessa ei ilmennyt, että vakuutusyhtiö olisi pyytänyt A:lta lisäselvityksiä vahinkotapahtumaan liittyen vahinkoilmoitusta tehtäessä tai sen jälkeenkään. Samoin ei voitu todeta, että vakuutusyhtiön antaman korvauspäätöksen jälkeen olisi ilmennyt uusia vahinkotapahtumaan liittyviä seikkoja, tai että A olisi antanut virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja yhtiölle. Vakuutusyhtiö ei myöskään ollut edes väittänyt, ettei sillä olisi ollut käytössään plastiikkakirurgin lausuntoa ja maksusitoumuspyyntöä sen tehdessä ensimmäisen korvauspäätöksensä.

Lautakunta katsoi, että korvauksen mahdolliset epäämisen perusteet ilmenivät vakuutusyhtiön käytettävissä olleesta aineistosta jo silloin, kun yhtiö antoi huhtikuussa 2022 myönteisen korvauspäätöksen henkilövahingon korvaamisesta. Vakuutusyhtiö ei ollut kuitenkaan pyytänyt lisäselvityksiä, vaan oli antanut myönteisen korvauspäätöksen, jossa se on yksiselitteisesti hyväksynyt syy-yhteyden ja luvannut korvata aiheutuneen henkilövahingon ilman varaumia. Lautakunta ei suosittanut huhtikuussa 2022 annetun korvauspäätöksen oikaisua asianosaisen vahingoksi.

Asian näin ratketessa lautakunta ei ottanut tarkemmin kantaa nenävamman ja vahinkotapahtuman väliseen syy-yhteyteen.

Lautakunta oli yksimielinen.