Anestesiologia. Spinaalipuudutusneulan valinta. Kohdun kaavinta. PV 2/2024

Naistentaudit ja synnytykset. Anestesiologia. Synnytyksen jälkeisen kohdun tyhjennyksen yhteydessä annettu spinaalipuudutus. Kovakalvopunktion jälkeinen päänsärky.  Puudutusneulan valinta.

PV 2/2024

Tapahtumatiedot

Potilaan synnytys vuonna 2022 sujui normaalisti.  Potilaalla alkoi noin viikon kuluttua synnytyksestä hyytymäinen verenvuoto kohdusta. Vuodon syyksi paljastui kohtuun jäänyt istukkamateriaali. Kohtuun jääneen istukkakudoksen vuoksi potilaalle tehtiin kohdun kaavinta. Kohdun kaavinta tehtiin spinaalipuudutuksessa, johon oli yhdistetty potilaan lääkkeellinen rauhoittaminen (sedaatio). Potilas otti toimenpiteen jälkeen yhteyttä sairaalaan päänsäryn vuoksi. Potilaalle tehdyissä tutkimuksissa todettiin kovakalvopunktion jälkeiseen päänsärkyyn (postspinaalipäänsärky) sopivat löydökset. Päänsärky helpotti kofeiini-infuusioiden ja Diapam-lääkityksen avulla ja suunnitellusta veripaikkauksesta luovuttiin.

Potilasvakuutuskeskuksen ratkaisusuosituspyyntö

Potilasvakuutuskeskus pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta siitä, onko kysymyksessä korvattava potilasvahinko. Erityisesti keskus pyysi suositusta siitä, oliko spinaalipuudutuksen neulavalinta ollut virheellinen vai voidaanko neulavalintaa pitää perusteltuna, vaikka tiedetään, että tylppien (puikkokärkisten) neulojen käyttöön liittyy pienempi postspinaalipäänsäryn (kovakalvopunktion jälkeinen päänsärky) mahdollisuus sekä siihen, olisiko puikkokärkisen neulan käytöllä postspinaalipäänsärky ollut todennäköisesti vältettävissä.

LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS

Sovellettava säännös

Potilasvakuutuslain 23 §:n 1 momentin 1 kohdan (948/2019) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.

Arviointi

Kohdun kaavinnassa käytetty anestesiamuoto oli spinaalipuudutus yhdistettynä lääkkeelliseen sedaatioon eli potilaan lääkkeellisen rauhoittamiseen. Puudutus toteutettiin leikkaavakärkisellä ohuella (27G) spinaalipuudutusneulalla.

Puudutustapahtuma leikkaavateräisellä spinaalineulalla on yksivaiheinen ja yksinkertainen. Käytännössä ihon pistopaikan erillistä puudutusta ei käytetä, koska se on kivuliaampaa kuin ohuella 27G:n neulalla pistäminen. Neulan ohjautuvuus ja ihon läpäisykyky on hyvä terävän terän ansiosta. Puudutustapahtuma puikkokärkisellä neulalla on kolmivaiheinen ja jonkin verran hitaampi, joka johtuu siitä, että tylpän neulan ihonläpäisykyky ja eteneminen jäykässä kudoksessa on heikompi. Ihon pistopaikka ja ihonalaiskudos puudutetaan paikallispuudutteella. Ihon puuduttua pistetään ensin paksumpi ohjainneula, jonka läpi pistetään varsinainen puudutusneula, jonka kautta puuduteannos ruiskutetaan. Hoidettaessa esimerkiksi kiireellistä, pelokasta ja hermostunutta päivystyspotilasta, on eduksi, että puudutustapahtuma on nopea, luotettava ja mahdollisimman vähän traumaattinen.

Lautakunnan saaman selvityksen mukaan on tunnettu ja tutkittu asia, että puikkokärkistä neulaa käytettäessä kovakalvopunktion jälkeisen päänsäryn (postpunktionaalisen päänsäryn) riski on tilastollisesti pienempi kuin käytettäessä leikkaavaa neulaa. Useissa tutkimuksissa on selvitetty, että synnyttäjillä (ja erityisesti nuorilla naisilla) on lisääntynyt riski saada kovakalvopunktion jälkeinen päänsärky ja sen vuoksi heidän kohdallaan suositellaan käytettäväksi atraumaattisia eli puikkokärkisiä neuloja.

Lautakunta arvioi käytettävissään olevan selvityksen perusteella, että tässä tapauksessa ei tullut esille erityisesti leikkaavakärkisen neulan valintaa puoltavia tekijöitä. Hoitosuositukset ja käytettävissä oleva tutkimustieto huomioon ottaen tämän potilaan tapauksessa spinaalipuudutus olisi lautakunnan käsityksen mukaan ollut aiheellista tehdä käyttäen puikkokärkistä spinaalineulaa.  

Spinaalineula laitetaan kovakalvon läpi selkäydinnesteeseen. Neula aiheuttaa kovakalvoon reiän ja ilmeisesti reiän kautta tihkuva selkäydinneste aiheuttaa alipainetta aivokalvoihin ja päänsärkyä sekä joskus jopa kuulohäiriöitä.

Lautakunta totesi olevan mahdollista, että lannepiston jälkeistä päänsärkyä ei olisi tullut, jos spinaalipuudutuksessa olisi käytetty puikkokärkistä puudutusneulaa. Lautakunnan arvion mukaan potilaan päänsärky on todennäköisesti ollut monitekijäinen ja spinaalipuudutus on ollut yksi näistä tekijöistä. On mahdollista, että päänsärky olisi ollut lievempää toisenlaisella neulavalinnalla, mutta ei kokonaan vältettävissä. Postpunktionaalisen päänsäryn riski on aina olemassa spinaalipuudutuksen jälkeen.

Käytettävissä olleen selvityksen mukaan lannepiston jälkeisen päänsäryn riski on pieni käytettäessä kumpaa tahansa neulaa, tylppäkärkistä tai leikkaavateräistä. Nuorilla naispotilailla teräväkärkisen spinaalineulan käyttö kuitenkin huomattavasti lisää riskiä lannepiston jälkeiseen päänsärkyyn, ja heidän kohdallaan suositetaan käyttämään atraumaattisia neuloja kovakalvon puhkaisun jälkeisen päänsäryn vaaran minimoimiseksi. Potilaan tapauksessa käytettiin teräväkärkistä spinaalineulaa. Lautakunta piti käytettävissään olevan selvityksen perusteella todennäköisenä, että potilaan tapauksessa lannepiston jälkeinen päänsärky olisi ollut vältettävissä käyttämällä hoitosuositusten mukaista puikkokärkistä spinaalineulaa.

Lautakunta katsoi, että kyseessä oli potilasvakuutuslain perusteella korvattava henkilövahinko.