Mahalaukun ohitusleikkaus. Saumavuoto. Vatsakalvotulehdus. Infektio. PV 6/2022
Mahalaukun ohitusleikkaus. Saumavuoto. Vatsakalvotulehdus. Infektio. PV 6/2022
Tapahtumatiedot
Potilaalle oli tehty aikaisemmin mahalaukun typistysleikkaus (gastric sleeve). Hän oli yrittänyt pudottaa painoa tuloksetta. Potilas oli sairaanloisen lihava (painoindeksi yli 40).
Potilaalle tehtiin tähystyksellinen mahalaukun ohitusleikkaus (gastric bypass). Leikkauksen jälkeen potilas oli poikkeuksellisen kivulias. Laboratoriokokeissa CRP (herkästi tulehdusta ilmaiseva arvo) oli voimakkaasti koholla. Potilaalle tehtiin vartalon varjoainetehosteinen TT-kuvaus, jossa nähtiin varjoainetta kulkeutuvan runsaasti vapaaseen vatsaonteloon. Potilaalle tehtiin löydöksen vuoksi uusi vatsaontelon tähystysleikkaus, jossa nähtiin vatsakalvotulehdukseen sopivat löydökset. Mahalaukun ja ohutsuolen liitossaumassa todettiin takaosassa reikä. Sauma ommeltiin uudelleen tiiviiksi. Leikkauksen lopussa huomattiin, että mahalaukun ja ohutsuolen liitossaumassa oli vielä pientä vuotoa. Tulehdustilanne huomioiden lisäompeleiden mahdollisuutta sauma-alueelle ei kuitenkaan katsottu olevan.
Uusintaleikkauksen jälkeen potilaan vatsa kipeytyi uudelleen. Hänellä oli kuumeilua ja CRP voimakkaasti koholla. Tehdyssä TT-kuvauksessa todettiin jälleen saumavuoto ja vatsaontelossa erittäin kookas märkäpesäkeonkalo (abskessi).
Potilaalle tehtiin vatsaontelon avausleikkaus (laparotomia). Mahalaukun ja ohutsuolen liitossaumassa todettiin edelleen vuoto. Aiemmin leikkauksessa kavennettuun mahalaukkuun tehtiin pitkittäinen uusi sauma ruokatorven sekä mahalaukun välille. Lisäksi tehtiin suoliavanne.
Kontrollikäynnillä noin kuukasi vatsaontelon avausleikkauksesta todettiin, että potilas oli varsin hyvin toipunut komplikaatioista.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Potilasvakuutuskeskus katsoi, ettei kyseessä ollut potilasvakuutuksesta korvattava henkilövahinko.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön keskuksen korvauspäätöksen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Sovellettavat säännökset
Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Lain 2 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksen, hoidon tai muun vastaavan käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta, jollei potilaan ole siedettävä vahinkoa ottaen huomioon infektion ennakoitavuus, aiheutuneen vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila.
Hoidon asianmukaisuuden arviointi
Lautakunnan arvion mukaan potilaalle tehty mahalaukun ohitusleikkaus oli yleisen hoitokäytännön mukaan aiheellinen toimenpide. Leikkauskertomuksen perusteella arvioituna mahalaukun ohitusleikkaus suoritettiin teknisesti asianmukaisesti. Mahalaukun ja suolen liitossauman repeäminen on tunnettu tähän leikkaukseen liittyvä komplikaatio, jonka mahdollisuus asiakirjojen mukaan kerrottiin potilaalle ennen leikkausta. Tehdyn sauman pitävyys tarkistettiin leikkauksessa metyylisinitestillä. Lautakunta katsoi, että liitossauman repeäminen ei todennäköisesti ollut vältettävissä leikkauksen asianmukaisesta suorittamisesta huolimatta.
Lautakunta totesi, että ensimmäisen leikkauksen jälkeisen saumavuodon korjaus uudessa vatsaontelon tähystyksessä oli hyväksyttävä menetelmä. Uuteen tähystysleikkaukseen lähdettäessä oli varauduttu muuttamaan leikkaus tarvittaessa avoleikkaukseksi. Leikkauskertomuksen perusteella mahalaukun ja ohutsuolen liitossauman korjaus tehtiin leikkauksessa asianmukaisesti ja sauman pitävyys myös testattiin sekä keittosuolalla että metylenisinellä eikä korjauksen jälkeen saumavuotoa enää havaittu. Leikkauksen lopulla havaittiin edelleen pieni vuoto, mutta sen korjaamisen tuossa vaiheessa ei katsottu olevan mahdollista. Lautakunnan arvion mukaan leikkaus ja liitossauman korjaus suoritettiin teknisesti asianmukaisesti. Lautakunta katsoi, että liitossauman pettäminen uudelleen ei ollut todennäköisesti vältettävissä leikkauksen asianmukaisesta suorittamisesta huolimatta.
Infektion siedettävyyden arviointi
Infektion syy-yhteys hoitoon
Lautakunta piti todennäköisenä, että potilaalla todettu vatsakalvotulehdus (peritoniitti) oli alkanut mahalaukun ohitusleikkauksessa tehdyn liitossauman repeämän seurauksena.
Infektion ennakoitavuusarvio
Kaikkeen kirurgiseen hoitoon liittyy infektioriski. Mahalaukun ohitusleikkauksissa infektioriski on selvästi yli 2 %. Sauman repeämää seuraa lähes aina jonkinasteinen infektio, kun mahalaukun ja suolen sisältöä pääsee vatsaonteloon. Tämän vuoksi lautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että infektion ennakoitavuutta harkittaessa tulee ottaa huomioon ennen kaikkea toimenpiteeseen liittyvän saumavuodon ennakoitavuus.
Saumavuodon osalta aiemmassa lääketieteellisessä kirjallisuudessa oli esitetty riskin olevan keskimäärin 2,3 %. Sen sijaan uudemmassa kirjallisuudessa saumavuodon riskin on katsottu olevan selvästi alhaisempi. Saumavuodon ja muusta syystä johtuvan suolipuhkeaman riskin on katsottu olevan yhteensä 0,92 %.
Lautakunta katsoi, että tässä tapauksessa infektio oli toimenpiteeseen liittyvä yleinen puhkeaman ja siitä johtuvan infektion riski huomioiden ennakoimaton potilasvahinkolain tarkoittamalla tavalla.
Vahingon vakavuus
Potilas oli ollut sairaalassa yhteensä noin kolmen viikon ajan, josta tehohoitoa oli alle viikko. Ilman infektiota sairaalahoito olisi todennäköisesti jäänyt selvästi lyhyemmäksi. Tehohoito johtui todennäköisesti kokonaan infektiosta. Infektiota hoidettiin suonensisäisellä antibiootilla. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen antibiootti jatkui tablettina viikon ajan.
Lautakunta totesi, että mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeinen vatsaontelon tähystysleikkaus sinänsä olisi jouduttu suorittamaan ilman infektiotakin liitossauman repeämän korjaamiseksi. Tämä toimenpide ei siten johtunut infektiosta.
Sauman uudelleen repeämä on aina mahdollinen komplikaatio, joten sinänsä on mahdollista, että myös vatsaontelon avausleikkaus olisi jouduttu tekemään ilman infektiota. Edellisessä leikkauksessa oli kuitenkin todettu raju tulehdustilanne. Myös vatsaontelon avausleikkauksessa todettiin liitossauman alueella tulehdustilanteeseen sopien katteita ja asiakirjojen mukaan merkittävä osa sauman ympärysmitasta oli avoimena. Lisäksi todettiin kookas märkäpesäkeontelo. Asiakirjojen perusteella infektio oli siten todennäköisesti merkittävästi vaikuttanut vatsaontelon avausleikkauksen tarpeeseen ja tämän leikkauksen voidaan arvioida johtuvan infektiosta.
Vatsaontelon avausleikkauksessa aiempi liitosalue ja osa suolta poistettiin sekä tehtiin uusi mahalaukun sekä ohutsuolen liitos aiemmin kavennettuun mahalaukun osaan. Lisäksi tehtiin ohutsuoliavanne, joka poistettiin potilaana kotiutuessa sairaalasta. Nämä toimenpiteet johtuivat todennäköisesti infektiosta.
Lautakunta totesi, että infektion akuuttivaihe oli varsin raju, mutta infektio saatiin kuitenkin melko nopeasti hoidettua eikä sen hoito pitkittynyt. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella infektio ei ole todennäköisesti vaikuttanut mahalaukun ohitusleikkauksella tavoiteltuun hoitotulokseen.
Käsiteltävänä ollut sairaus sekä potilaan muu terveydentila
Hoidettava sairaus oli lihavuus, joka on työ- ja toimintakykyä heikentävä.
Potilaalla todettiin olevan myös muita sairauksia.
Siedettävyysarvio
Hallituksen esityksen perusteluissa potilasvahinkolain muuttamiseksi todetaan, että jos infektioriskin voidaan arvioida olevan vain prosentin parin luokkaa, voidaan infektion katsoa kohtaavan potilaita varsin sattumanvaraisesti, jolloin riskintasaus potilaiden kesken on lähtökohtaisesti perusteltua. Lievät infektioiden aiheuttamat vahingot potilaan olisi kuitenkin aina siedettävä. Jos taas on kysymys lievää vakavammasta vahingosta, sen vakavuus on suhteutettava käsiteltävänä olleen sairauden laatuun ja vaikeusasteeseen sekä potilaan muuhun terveydentilaan silloinkin, kun infektiota voidaan pitää ennakoimattomana.
Vaikka infektio oli ollut ennakoimaton, ei kysymyksessä ollut lautakunnan arvion mukaan potilasvahinkolaissa tarkoitettu korvattava infektiovahinko, kun otettiin huomioon infektiosta aiheutunut vahinko, käsiteltävänä olleen sairauden laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila.