Paksusuolen tähystys. Suolipuhkeama. Vatsaontelon avausleikkaus. Infektio. PV 8/2022
Paksusuolen tähystys. Suolipuhkeama. Vatsaontelon avausleikkaus. Infektio. PV 8/2022
Tapahtumatiedot
Potilaalle tehtiin paksusuolen tähystys kontrollitutkimuksena, koska suolessa oli aiemmin todettu polyyppi, jossa oli ollut vaikea erilaistumishäiriö (dysplasia). Tähystyksessä todettiin kookas polyyppi ja toinen pienempi polyyppi, jotka poistettiin polttosilmukalla. Potilas oli toimenpiteen jälkeen muutaman tunnin ajan seurannassa, minkä jälkeen hän kotiutui.
Potilas hakeutui seuraavana aamuna sairaalapäivystykseen edellisenä iltana äkillisesti alkaneen voimakkaan vatsakivun vuoksi. Vatsan tietokonekerroskuvauksessa todettiin suolen puhkeamaan (perforaatioon) viittaavat löydökset. Potilaalle tehtiin seuraavana päivänä vatsaontelon avausleikkaus (laparotomia), jossa todettiin suolessa olevan reikä ja ommeltiin se.
Leikkauksen jälkeen leikkaushaavan yläosaan kehittyi infektio, jota hoidettiin antibiootilla ja haavan paikallishoidoin. Noin kuukauden ajan jatkuneen hoidon jälkeen haavan todettiin parantuneen hyvin. Leikkaushaavainfektion paranemisen jälkeen arven alueelle todettiin kehittyneen kookas, noin 15 – 20 cm kokoinen arpityrä. Tyrä korjattiin avotoimenpiteessä verkolla. Tyrä kuitenkin uusiutui ja potilaalle tehtiin uusi tyrän korjausleikkaus. Leikkauksen jälkeen leikkaushaavalla oli seroomamuodostusta, jota punktoitiin useampaan kertaan. Haavan todettiin kuitenkin lopulta parantuneen hyvin.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Potilasvakuutuskeskus katsoi antamassaan korvauspäätöksessä, että potilaalle tehty paksusuolen tähystys oli ollut lääketieteellisesti perusteltu. Tähystyksessä oli todettu umpisuolessa kookas limakalvon rauhaskasvain, johon liittyy syövän kehittymisen riski. Polyyppi oli poistettu tämän johdosta polttosilmukalla. Toimenpiteen toteutus oli ollut asianmukainen. Seuraavana päivänä suoritetussa leikkauksessa oli todettu kyseisen limakalvokasvaimen poistokohdassa suolipuhkeama. Keskus totesi, että limakalvokasvainten poistoon polttosilmukalla liittyy riski suolen puhkeamisesta, joka ei ole aina vältettävissä, vaikka poisto tehdään asianmukaisesti. Puhkeama ei yleensä ole heti todettavissa tähystettäessä, vaan se tapahtuu usein vasta myöhemmin.
Keskus arvioi, että leikkaushaavan infektio oli todennäköisesti saanut alkunsa hoidon yhteydessä, mutta sitä ei ollut voitu välttää. Infektio puolestaan oli altistanut arpityrän kehittymiselle. Keskus katsoi, että kyseessä oli ollut ennakoitu infektio ja totesi potilaan olleen suolipuhkeaman ja infektion takia sairaalahoidossa kahden viikon ajan, jolloin hänelle oli annettu antibioottihoitoa ja oli tehty leikkaus. Koska infektio oli altistanut tyrän syntymiselle, infektiosta oli aiheutunut kosmeettista haittaa. Keskus arvioi, että kyseessä oli tästä huolimatta siedettävä infektio.
Keskus katsoi, ettei kyseessä ollut potilasvakuutuksesta korvattava henkilövahinko.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Sovellettava säännös
Potilasvahinkolain 2 §:n (879/1998) 1 momentin 1 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Lain 2 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksen, hoidon tai muun vastaavan käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta, jollei potilaan ole siedettävä vahinkoa ottaen huomioon infektion ennakoitavuus, aiheutuneen vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila.
Hoidon asianmukaisuuden arviointi
Lautakunta totesi, että potilaalle tehty paksusuolen tähystys ja polyyppien poisto olivat olleet yleisen hoitokäytännön mukaan aiheellisia toimenpiteitä, sillä polyyppiin saattaa liittyä riski pahanlaatuiseksi muuttumisesta.
Lautakunta totesi aiempaan ratkaisukäytäntöönsä viitaten, että asianmukaisestikin toteutettuun paksusuolen tähystystutkimukseen (kolonoskopia) liittyy tunnettu, vaikkakin harvoin toteutuva riski suolen puhkeamisesta. Suolessa todettu polyyppi on aiheellista poistaa suolen seinämää myöten, koska pahanlaatuiset solumuutokset saattavat sijaita nimenomaan polyypin tyvessä. Polttosilmukan käyttöön saattaa liittyä myöhästynyt puhkeaminen todettua laajemman polttovaikutuksen vuoksi. Suolen puhkeaman syntymistä sellaisenaan ei ole lautakunnan ratkaisukäytännössä pidetty osoituksena siitä, että vaadittava ammatillisen osaamisen taso olisi jäänyt toimenpidettä toteutettaessa saavuttamatta.
Potilaan tapauksessa paksusuolen tähystystutkimus oli suoritettu toimenpidekertomuksen perusteella asianmukaisesti. Toimenpidekertomuksesta ei ilmennyt, että toimenpiteen aikana olisi ollut komplikaatioita. Suolen puhkeama oli aiheutunut todennäköisesti viivästyneen polttovaurion seurauksena, koska asiakirjojen mukaan potilaan kovat vatsakipuoireet olivat alkaneet vasta toimenpidepäivän iltana. Lautakunnan arvion mukaan suolipuhkeama ei ollut todennäköisesti ollut vältettävissä paksusuolen tähystystoimenpiteen asianmukaisesta suorittamisesta huolimatta. Lautakunta ei pitänyt todennäköisenä, että suolipuhkeama olisi ollut havaittavissa toimenpiteen aikana.
Infektion siedettävyyden arviointi
Infektion syy-yhteys hoitoon
Lautakunta piti käytettävissä olevan selvityksen perusteella todennäköisenä, että potilaalla todettu leikkaushaavainfektio oli alkanut suolipuhkeaman vuoksi tehdyn vatsaontelon avausleikkauksen yhteydessä.
Infektion ennakoitavuusarvio
Kaikkeen kirurgiseen hoitoon liittyy infektioriski. Paksusuolen tähystykseen ei yleensä liity infektioriskiä. Kyseisen toimenpiteen yhteydessä tullut suolen puhkeama johtaa kuitenkin väistämättä aina jonkin asteiseen infektioon. Tämän vuoksi lautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että infektion ennakoitavuutta harkittaessa tulee ottaa huomioon ennen kaikkea toimenpiteeseen liittyvän suolen puhkeaman ennakoitavuus. Suolen puhkeaman riski on tähystyksen yhteydessä yleisesti hyvin alhainen. Tutkimuksessa tehtävä polyypin poisto ja koepalojen ottaminen todennäköisesti lisäävät puhkeaman riskiä. Tästä huolimatta suolipuhkeaman riski on lautakunnan käsityksen mukaan selvästi alle kaksi prosenttia.
Potilaalle tehdyssä paksusuolen tähystystutkimuksessa oli poistettu kaksi polyyppia, mikä oli todennäköisesti kohottanut jonkin verran suolen puhkeaman riskiä. Muita suolen puhkeaman ja infektion aiheutumisen riskiä selvästi kohottavia tekijöitä ei potilaan tapauksessa ollut ollut. Suolen puhkeamasta johtuvan infektion riski oli todennäköisesti ollut alle kaksi prosenttia.
Potilaalle oli kuitenkin kehittynyt myös leikkaushaavan infektio. Lautakunta totesi, että suolen puhkeaman vuoksi tehtyyn vatsaontelon avausleikkaukseen oli todennäköisesti liittynyt yli kahden prosentin infektioriski ja leikkaushaavainfektio oli siten ollut ennakoitava.
Vahingon vakavuus
Potilaalla ei todettu suolipuhkeaman vuoksi tehdyssä vatsaontelon avausleikkauksessa leikkauskertomuksen perusteella vatsakalvontulehdusta. Alamaha huuhdeltiin kuitenkin keittosuolalla.
Vatsaontelon avausleikkaus sinänsä olisi jouduttu suorittamaan ilman infektiotakin suolen puhkeaman korjaamiseksi. Kahden viikon sairaalahoitojakso olisi todennäköisesti pääosin ollut tarpeen ilman infektiotakin.
Potilaalle aiheutui kuitenkin leikkaushaavainfektio, mikä oli saattanut jonkin verran pidentää sairaalahoidon tarvetta. Haavalta otetussa näytteessä oli bakteerikasvua. Infektiota hoidettiin antibiootilla ja lisäksi leikkaushaavan paikallishoidoilla. Noin kuukauden ajan jatkuneen paikallishoidon jälkeen haavan todettiin parantuneen hyvin.
Leikkaushaavainfektion paranemisen jälkeen arven alueelle todettiin kuitenkin kehittyneen kookas, noin 15 – 20 cm kokoinen arpityrä. Tyrä korjattiin avotoimenpiteessä verkko käyttäen. Tyrä kuitenkin uusiutui ja potilaalle jouduttiin tekemään uusi tyrän korjausleikkaus. Leikkauksen jälkeen leikkaushaavalla oli seroomamuodostusta, jota punktoitiin useaan otteeseen. Tämän jälkeen asiakirjoissa ei ollut mainintaa tyrästä.
Lautakunta totesi, että vatsaontelon avausleikkaukseen liittyy riski arpityrän kehittymisestä ja että oli mahdollista, että potilaalle olisi kehittynyt tyrä suolipuhkeaman vuoksi tehdyn vatsaontelon avausleikkauksen seurauksena joka tapauksessa ilman infektiotakin. Lautakunta totesi leikkaushaavainfektion kuitenkin lisäävän tyrän kehittymisen riskiä ja arvioi, että tyrän kehittyminen ja sen vuoksi tehdyt korjausleikkaukset olivat todennäköisesti seurausta infektiosta.
Käsiteltävänä ollut sairaus sekä potilaan muu terveydentila
Potilaalle tehtiin paksusuolen tähystystutkimus kontrollitutkimuksena, koska aiemmin oli todettu umpisuolesta poistetussa polyypissa vaikea erilaistumishäiriö. Kysymyksessä ei ollut henkeä uhkaava tai nopeasti vakavaan vammautumiseen johtava sairaus. Polyyppiin saattaa kuitenkin liittyä riskiä pahanlaatuiseksi muuttumisesta.
Potilaalla todettiin olevan myös muita sairauksia.
Siedettävyysarvio
Hallituksen esityksen perusteluissa potilasvahinkolain muuttamiseksi todetaan, että jos infektioriskin voidaan arvioida olevan vain prosentin parin luokkaa, voidaan infektion katsoa kohtaavan potilaita varsin sattumanvaraisesti, jolloin riskintasaus potilaiden kesken on lähtökohtaisesti perusteltua. Lievät infektioiden aiheuttamat vahingot potilaan olisi kuitenkin aina siedettävä. Jos taas on kysymys lievää vakavammasta vahingosta, sen vakavuus on suhteutettava käsiteltävänä olleen sairauden laatuun ja vaikeusasteeseen sekä potilaan muuhun terveydentilaan silloinkin, kun infektiota voidaan pitää ennakoimattomana.
Tässä tapauksessa potilaalle oli aiheutunut paksusuolen tähystystutkimuksen ja polyypin poiston seurauksena suolipuhkeama. Puhkeaman jälkeisestä vatsakalvontulehduksesta ei ollut mainintaa potilasasiakirjoissa. Suolipuhkeaman vuoksi oli jouduttu tekemään vatsaontelon avausleikkaus, joka olisi todennäköisesti jouduttu tekemään ilman infektiotakin. Leikkauksen jälkeen oli kehittynyt kuitenkin leikkaushaavainfektio, jota voitiin pitää ennakoitavana. Infektio oli rauhoittunut melko nopeasti. Leikkaushaavaan oli kehittynyt tyrä, joka oli edellyttänyt kahta tyrän korjausleikkausta. Tyrän ja sen vuoksi tehtyjen korjausleikkausten voitiin katsoa todennäköisesti olevan seurausta infektiosta. Pysyvää haittaa ei käytettävissä olleen selvityksen perusteella ollut aiheutunut.
Ottaen huomioon selvästi kohonnut leikkaushaavainfektion kehittymisen riski sekä infektiosta huolimatta saavutettu hoidon lopputulos lautakunta katsoi, että kyseessä ei ollut potilasvahinkolaissa tarkoitettu korvattava infektiovahinko.