Peukalon tyvinivelen muovausleikkaus. CRPS. Kohtuuttomuus. PV 18/2023
Peukalon tyvinivelen muovausleikkaus. CRPS. Kohtuuttomuus. PV 18/2023
Tapahtumatiedot
Potilaalle tehtiin vuonna 2016 oikean käden peukalon tyvinivelen muovausleikkaus nivelrikon vuoksi. Leikkauksen jälkeen käsi oli kaksi viikkoa kipsissä. Kipsin poiston jälkeen potilaalla ilmeni voimakas kipuoireisto, joka aiheutti lisäksi merkittävän toiminnallisen haitan leikattuun käteen. Potilaalla todettiin CRPS-oireisto, jota hoidettiin muun muassa kipulääkkein ja fysioterapialla. Hoidoista huolimatta kiputila kroonistui ja käteen jäi kiputilan lisäksi merkittävä toiminnallinen haitta.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilasvakuutuskeskus pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta siitä, oliko kyseessä potilasvahinkolain säännösten perusteella korvattava henkilövahinko. Keskus pyysi kannanottoa erityisesti siihen, oliko kyseessä potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 7 kohdassa tarkoitettu kohtuuttomana korvattava vahinko ottaen huomioon erityisesti potilaan muu terveydentila ja vahingonvaaran suuruus tässä tapauksessa.
LAUTAKUNNAN RATKAISU
Sovellettavat säännökset
Potilasvahinkolain 2 §:n (879/1998) 1 momentin 1 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Lain 2 §:n 1 momentin 7 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä edellyttäen, että siitä on seurannut pysyvä vaikea sairaus tai vamma taikka kuolema ja seurausta voidaan pitää kohtuuttomana ottaen huomioon vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste, potilaan muu terveydentila, vahingon harvinaisuus sekä vahingonvaaran suuruus yksittäistapauksessa.
Kohtuuttomuusvahinkojen korvaamista koskevan säännöksen (2.1 § 7 kohta) soveltamisperusteista
Hallituksen esityksessä potilasvahinkolain muuttamiseksi (HE 91/1998 vp., s. 25–26) todetaan, että vahingon kohtuuttomuusarviointi tulee kysymykseen silloin, kun potilaalle on aiheutunut hoidon seurauksena pysyvä vakava vamma tai hän on kuollut. Hallituksen esityksestä ilmenee, että sairautta tai vammautumista ei yleensä voitaisi pitää vakavana, ennen kuin vamma sijoittuisi vähintään haittaluokkiin 7–8 sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen mukaisesti määritettyinä.
Tämän absoluuttisen kriteerin täytyttyä suoritettaisiin varsinainen kohtuuttomuusarvio soveltamalla kahta eri perustetta, jotka ovat vahingon suhteellinen vakavuus sekä vahingon ennakoitavuus. Vahingon kohtuuttomuuteen ei viittaisi vahingosta ja muista sairauksista aiheutuva potilaan kokonaistilanteen epäedullisuus, vaan päinvastoin huomattava epäsuhta toisaalta aiheutuneen vahingon ja toisaalta hoidettavana olleen sairauden sekä potilaan muun terveydentilan välillä. Vakaviakaan komplikaatioita ei korvattaisi kohtuuttomina silloin, kun ne ovat olleet ennakoitavissa. Toisaalta harvinainenkaan komplikaatio ei olisi kohtuuton, jos potilaalla olisi yksittäistapauksessa ollut tavanomaista korkeampi riski sen toteutumisesta.
Hoidon asianmukaisuuden arviointi
Potilaalle tehty oikean käden peukalon tyvinivelen muovausleikkaus oli aiheellinen kuvantamistutkimuksissa todetun peukalon tyvinivelen nivelrikon ja peukalon alueen oireiden vuoksi. Leikkaus suoritettiin yleisesti hyväksyttyä menetelmää käyttäen ja asiakirjaselvityksen perusteella arvioituna myös teknisesti asianmukaisesti.
Peukalon tyvinivelen muovausleikkauksen jälkeinen kipsihoito oli yleisen hoitokäytännön mukaan aiheellinen leikkauksella saavutetun asennon ylläpitämiseksi. Asiakirjaselvityksen perusteella ei ollut osoitettavissa, että kipsihoidon toteutus olisi ollut joltakin osin puutteellista tai muutoin epäasianmukaista.
Lautakunnan arvion mukaan CRPS-oireyhtymän syntymistä ei ollut voitu potilaan tilanteessa välttää leikkauksen ja kipsihoidon asianmukaisesta toteutuksesta huolimatta. Kyseessä ei ollut potilasvahinkolaissa tarkoitettu korvattava hoitovahinko.
Vahingon kohtuuttomuuden arviointi
Lautakunta piti todennäköisenä, että potilaalla peukalon tyvinivelen leikkauksen jälkeen ilmennyt monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä eli CRPS oli seurausta hänelle tehdystä leikkauksesta ja/tai sen jälkeisestä kipsihoidosta.
Potilaan CRPS-oireisto arvioitiin asiakirjaselvityksen perusteella poikkeuksellisen vaikeaksi. Potilaalle voitiin arvioida jääneen sellainen vaikea pysyvä vamma, jota edellytetään, jotta varsinainen kohtuuttomuusarvio voi tulla kysymykseen.
Hoidettavana olleen sairauden laadun ja vaikeusasteen osalta lautakunta totesi, että hoitamattomana peukalon tyvinivelen nivelrikosta johtuva oireisto tyypillisesti hankaloituu ajan kuluessa. Liikerata pienenee vähitellen ja peukalo jäykistyy virheasentoon. Tässä vaiheessa kipu helpottaa, mutta peukalon toiminta jää vaatimattomaksi. Potilaan muun terveydentilan osalta lautakunta totesi, että hänellä oli useita aiempia sairauksia, ja lisäksi hän tupakoi.
Kirjallisuudessa ei ole raportoitu spesifiä peukalon tyvinivelen nivelrikon leikkauksiin liittyvää CRPS:n riskiä. Käden alueen tyypillisistä leikkauksesta kämmenen kalvokutistuman (Dupuytren kontraktuura) toimenpiteen on arvioitu olevan lähimpänä peukalon tyvinivelen muovausleikkausta, sillä molemmissa käsitellään paikallisia hermoja ja verisuonia ja avaukset ovat samaa luokkaa. Merkittävänä erona toimenpiteillä on kipsihoito, jonka on todettu altistavan lyhyenäkin jaksona CRPS-oireistolle. Rannemurtumassa tyypillinen kipsihoidon pituus on viisi viikkoa ja CRPS:n riskin on raportoitu olevan jopa 20–35 %.
Potilaasta johtuvia CRPS:n riskiä lisääviä tekijöitä todettiin kirjallisuuden mukaan olevan naissukupuoli, 50–60 vuoden ikä, aiempi kipuoireisto sekä tupakointi. Lisäksi CRPS:n tiedetään olevan yläraajassa yleisempi kuin alaraajassa.
Potilaan tapauksessa CRPS:n riskin arvioitiin yksilölliset riskitekijät huomioiden olleen vähintään 5–10 %:n luokkaa.
Toisaalta potilaan CRPS-oireiston todettiin kehittyneen poikkeuksellisen vaikeaksi ja samalla harvinaiseksi jatkuessaan vuosia. Kirjallisuuden mukaan noin puolet CRPS-diagnoosin saaneista toipuu oireettomiksi vuoteen mennessä ja vain 10 %:lle potilaista jää merkittävästi elämää rajoittavia oireita kolmen vuoden päähän. Pysyvän kipuoireiston kehittymisen riskin todettiin näin arvioiden olleen 0,5–1 % luokkaa. Tämän todettiin vastaavan myös lautakunnan aiempaa ratkaisukäytäntöä, jossa CRPS:n on katsottu olevan yläraajan toimenpiteiden jälkeen lievinä muotoina melko tavallinen ja nopeasti ohimenevä, mutta vaikeina muotoina harvinainen.
CRPS-kiputilan kehittymistä voitiin näin ollen pitää tässä tapauksessa potilasvahinkolain tarkoittamalla tavalla yllättävänä ja ennakoimattomana.
Kun otettiin huomioon vahingon vakavuus, hoidettavana olleen sairauden laatu ja vaikeusaste, potilaan muu terveydentila sekä vahingon harvinaisuus ja vahingonvaara potilaan tapauksessa, voitiin potilaalle aiheutunutta kiputilaa pitää potilasvahinkolaissa tarkoitettuna hoidon kohtuuttomana seurauksena.
Lautakunta suositti Potilasvakuutuskeskusta korvaamaan potilaalle aiheutuneen henkilövahingon potilasvahinkolain säännösten mukaisesti.