Vatsa-aortan aneurysman hoito. Alaraajahalvaus. PV 73/2022

Vatsa-aortan aneurysman hoito. Alaraajahalvaus.  PV 73/2022

Tapahtumatiedot

Potilaalla oli todettu vatsa-aortan pullistuma (aneurysma). Ultraäänitutkimuksessa vatsa-aortta oli koko matkallaan laajentunut ja seinämältään tavanomaisesta kovettuneempi.

Vajaan kuuden vuoden kuluttua vatsa-aortan pullistuman toteamisesta tehdyssä kontrollikuvauksessa nähtiin, että pullistuman läpimitta oli 55 millimetriä. Tilanteessa päädyttiin leikkaushoitoon, jossa vatsa-aortan pullistuma korjattiin Y-proteesia käyttäen.

Seuraavana päivänä potilaan jalat alkoivat puutua, ja kahden päivän kuluttua leikkauksesta alaraajat olivat täysin toimimattomat. Tehdyssä selkärangan magneettikuvauksessa todettiin selkäytimen alaosan verenkierron puutteeseen sopiva löydös, jonka arvioitiin sopivan selkäytimen verenkierron häiriintymiseen leikkauksen yhteydessä. Myöhemmin todettiin, että kyseessä oli täydellinen selkäydinvaurio. Potilaalle jäi alaraajahalvaus sekä virtsarakon- ja peräsuolen toimintahäiriö.

Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa

Potilasvakuutuskeskus katsoi korvauspäätöksessään, ettei kyseessä ole potilasvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Keskuksen arvion mukaan vatsa-aortan pullistuman leikkaus oli perusteltu ja valittu hoitomenetelmä hyväksyttävä. Toimenpiteen toteutuksessa oli saavutettu vaadittava ammatillisen osaamisen taso. Alarajaahalvaus oli todennäköisesti johtunut selkäytimen verenpuutteesta (iskemiasta) toimenpiteen aikana, mutta komplikaatio ei ollut vältettävissä toimenpiteen asianmukaisesta toteutuksesta huolimatta.

Ratkaisusuosituspyyntö

Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.

LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS

Sovellettavat säännökset

Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.

Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 7 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä edellyttäen, että siitä on seurannut pysyvä vaikea sairaus tai vamma taikka kuolema ja seurausta voidaan pitää kohtuuttomana ottaen huomioon vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste, potilaan muu terveydentila, vahingon harvinaisuus sekä vahingonvaaran suuruus yksittäistapauksessa.

Hoidon asianmukaisuuden arviointi

Lautakunta totesi, että tehty vatsa-aortan pullistuman leikkaus oli yleisen hoitokäytännön mukaan aiheellinen toimenpide. Useiden tutkimusten perusteella vatsa-aortan pullistuman korjaus on aiheellinen, kun sen läpimitta saavuttaa 55 millimetriä. Tämän maksimaalisen läpimitan ylittyessä pullistuman vuotuinen repeämisriski ja siihen liittyvä kuoleman vaara on korkeampi kuin elektiiviseen leikkaukseen liittyvä kuolleisuus.  

Lautakunnan arvion mukaan leikkaus suoritettiin yleisesti hyväksytyllä menetelmällä. Lyhyestä munuaisvaltimoiden alapuolisesta kaulaosuudesta johtuen vatsa-aortan aneurysma ei soveltunut hoidettavaksi tavanomaisella suonensisäisellä stenttiproteesilla. Myös potilaalla todetun verisuonten kalkkisuuden arvioitiin hankaloittavan hoitoa suonensisäisellä proteesilla.

Tehdyssä vatsa-aortan pullistuman leikkauksessa käytettiin munuaisvaltimoiden alapuolista Y-proteesia, jonka yläsauma ommeltiin munuaisvaltimoiden alapuoliseen aorttaan. Alasaumat tehtiin reisivaltimoihin. Lautakunta arvioi, että leikkaus suoritettiin teknisesti asianmukaisesti eikä asiakirjojen perusteella ollut havaittavissa puutteita leikkauksen suorittamisessa.

Vatsa-aortan pullistuman leikkauksissa ei ole rutiinisti käytössä selkäydintä suojaavia toimenpiteitä, koska selkäytimen verenpuute (iskemia) on hyvin harvinaista näissä leikkauksissa. Kirjallisuuden mukaan selkäytimen verenpuutteen ja alaraajahalvauksen esiintyvyys on noin 0,2 prosenttia ja sitä esiintyy sekä avoleikkauksen että suonensisäisen hoidon jälkeen.

Selkäytimen verenpuutteen perussyy on verenkierron muuttuminen selkäytimen alaosassa. Vatsa-aortan pullistuman leikkauksessa joudutaan sulkemaan selkäytimeen meneviä valtimoita, koska ne saavat alkunsa pullistumasta ja ilman näiden valtimoiden sulkemista takaisinvirtauksen aiheuttama vuoto johtaisi potilaan kuolemaan. Valtimoiden sulkeminen tehdään rutiinisti jokaisen leikkauksen yhteydessä, eikä tästä tavanomaisesti aiheudu selkäytimen verenpuutetta, koska alueelle menee lukuisia muita valtimoreittejä. Sen sijaan hoidettaessa munuaisvaltimoiden yläpuolelle, myös rinta-aortan puolelle ulottuvia pullistumia, alaraajahalvauksen riski on kohtalainen. Näissä tapauksissa selkäydintä suojaavat toimenpiteet ovat rutiinisti käytössä.

Lautakunnan arvion mukaan leikkauksen yhteydessä aiheutunut selkäytimen verenpuute ja siitä johtuva alaraajahalvaus eivät todennäköisesti olleet vältettävissä leikkauksen asianmukaisesta toteutuksesta huolimatta.

Kohtuuttomuuden arviointi

Potilaalle aiheutui vatsa-aortan pullistuman korjausleikkauksen yhteydessä selkäytimen alaosan verenpuute ja siitä johtuen molempien alaraajojen täydellinen halvaus (paraplegia). Lisäksi aiheutui virtsarakon ja peräsuolen hallinnan puutos.

Hoidettava sairaus oli maksimiläpimitaltaan 55 mm kokoinen vatsa-aortan pullistuma, jonka repeämisriski vuositasolla on ollut 10 %. Revenneeseen vatsa-aortan pullistumaan liittyvä kokonaiskuolleisuusriski on 80 % ja kuoleman riski vuositasolla siten 8 %. Kyseessä on ollut hoitamattomana ajan kuluessa suurella todennäköisyydellä kuolemaan johtava sairaus.

Vatsa-aortan pullistuman korjausleikkaukseen liittyvä selkäytimen hapenpuutteen ja täydellisen alaraajahalvauksen riski on lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan 0,2 %.

Kun otettiin huomioon vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden laatu ja vaikeusaste, muu terveydentila sekä vahingon harvinaisuus ja vahingonvaara tässä tapauksessa, kyseessä ei ollut potilasvahinkolaissa tarkoitettu hoidon kohtuuton seuraus.

Lautakunta ei suosittanut vahingonkorvausta.