Aivovaltimon pullistuma. Suonensisäinen hoito. Aivoverenvuoto. Kohtuuttomuus. PV 17/2022
Aivovaltimon pullistuma. Suonensisäinen hoito. Aivoverenvuoto. Kohtuuttomuus. PV 17/2022
Tapahtumat
Potilas oli sairastanut ensimmäisen aivoverenvuodon aneurysman (verisuonipullistuman) pohjalta useita vuosia aikaisemmin, jolloin tilanne oli hoidettu kirurgisesti. Seurannassa aneurysma uusiutui ja sen vuoksi tehtiin uusintaleikkaus. Pian tämän leikkauksen jälkeen potilas sai aivokammioiden sisäisen verenvuodon, jonka syy jäi epäselväksi. Hän kuntoutui näiden tapahtumien jälkeen ja palasi työelämään.
Seurantatutkimuksessa todettiin jälleen aneurysman uusiutumista ja päädyttiin suosittelemaan sen suonensisäistä hoitoa. Jo toimenpiteen alkupuolella potilas sai suuren aivojen ja aivokammioiden verenvuodon. Aneurysma jätettiin hoitamatta ja verenvuoto poistettiin päivystyksellisesti. Potilas oli tapahtuman jälkeen pitkään hengityskonehoidossa. Pään kontrollikuvassa nähtiin hapenpuutteesta johtuvia muutoksia, mutta verenpurkauma oli suurelta osin poissa eikä likvorkierron häiriötä ollut. Suunnitelmana oli kuntoutus. Tarkoituksena oli tehdä myöhemmin uusi aivoverisuonikuvaus ja arvioida sen jälkeen aneurysman hoitoa.
Potilas ei kuntoutuksesta huolimatta enää toipunut itsenäisesti asuvaksi. Toisen yläraajan ja alaraajojen liike oli vähäistä, mutta toinen yläraaja toimi melko normaalisti. Kivut olivat hankalia. Lisäksi potilas kärsi huonovointisuudesta ja sekavuudesta.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Potilasvakuutuskeskus katsoi korvauspäätöksessään, ettei kyseessä ole potilasvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Potilasvakuutuskeskus totesi, että toistamiseen uusiutuneen aneurysman suonensisäinen hoitoyritys oli lääketieteellisesti perusteltu, koska aneurysmaan liittyy vuotoriski ja potilaalla oli jo ollut yksi aneurysmaan liittyvä vuoto. Lisäksi potilaasta johtuvat yksilölliset tekijät lisäsivät vuotoriskiä. Valittu suonensisäinen hoitomenetelmä oli asianmukainen, koska aneurysmaa oli jo hoidettu kirurgisesti ja se oli hoidosta huolimatta uusiutunut. Potilasvakuutuskeskus arvioi, että toimenpide oli etukäteen hyvin suunniteltu ja leikkausta edeltävä lääkitys oli asianmukainen. Toimenpide tehtiin asianmukaisella tavalla ja teknisesti oikein.
Keskus totesi, että potilaalle toimenpiteen yhteydessä aiheutunut aivoverenvuoto on kyseiseen toimenpiteeseen liittyvä tunnettu ja aina mahdollinen komplikaatio. Komplikaatio ei johtunut siitä, että toimenpide olisi tehty virheellisesti tai puutteellisesti. Toimenpide tehtiin asianmukaisella tavalla, mutta aiheutunutta komplikaatiota ei voitu tässä tapauksessa välttää. Potilasvakuutuskeskuksen arvion mukaan komplikaatio myös todettiin ja hoidettiin viiveettä sekä asianmukaisella tavalla. Tilanteessa oli perusteltua jättää aneurysman hoito kesken ja tehdä henkeä pelastava aivoverenvuodon poisto.
Koska hoidon yhteydessä aiheutuneesta komplikaatiosta jäi potilaalle pysyvä vaikea vamma, Potilasvakuutuskeskus arvioi lisäksi, voivatko vuodosta aiheutuneet seuraukset tulla korvattaviksi kohtuuttomuussäännöksen nojalla.
Keskus katsoi, että verenvuodon seurauksena syntyneistä haitoista oli jäänyt niin suuri pysyvä haitta (vähintään haittaluokka 7), että kohtuuttomuudelle asetettu vakavan vahingon absoluuttinen kriteeri täyttyi.
Kohtuuttomuusarvioinnissaan Keskus totesi, että kyseessä oli jo kertaalleen vuotanut ja sen jälkeen toistamiseen uusiutunut aivoaneurysma, johon liittyi kumulatiivinen riski aneurysman puhkeamisesta ja sen seurauksena syntyvästä lukinkalvonalaisesta verenvuodosta. Puhkeamariski arvioitiin suureksi. Lukinkalvonalaiseen verenvuotoon puolestaan todettiin liittyvän potentiaalinen hengenvaara ja vuotoon liittyvän akuuttivaiheen kuolleisuuden olevan noin 40 %.
Vuotokomplikaation esiintyvyyden suonensisäisen hoidon yhteydessä todettiin olevan saadun selvityksen mukaan noin 2-6 % luokkaa, eli kyseessä ei ollut poikkeuksellisen harvinainen komplikaatio.
Kun otettiin huomioon erityisesti lähtötilanteen vakavuus eli se, että hoitamattomana perussairauteen liittyi riski kuolemasta tai pysyvästä vaikeasta vammautumisesta, ei aiheutunutta komplikaatiota ja sen seurauksena syntynyttä sinänsä vakavaa pysyvää haittaa katsottu voitavan pitää hoidon kohtuuttomana seurauksena.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Sovellettavat säännökset
Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 7 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä edellyttäen, että siitä on seurannut pysyvä vaikea sairaus tai vamma taikka kuolema ja seurausta voidaan pitää kohtuuttomana ottaen huomioon vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste, potilaan muu terveydentila, vahingon harvinaisuus sekä vahingonvaaran suuruus yksittäistapauksessa.
Hoidon asianmukaisuuden arviointi
Lautakunta totesi, että potilaalle suunniteltu toimenpide, kaksi kertaa uusineen aneurysman suonenesisäinen hoito stentillä, oli aiheellinen aneurysmavuodon ehkäisemiseksi pitkäaikaisseurannassa. Hoitoa oli suunniteltu huolellisesti ja nimenomaan ottaen huomioon potilaan yksilöllinen sairaushistoria. Aneurysman lisäkasvu ja uusiutuminen kaksi kertaa kaulan klipsauksen jälkeen on epätavallista ja tämän takia aiemmin ulkopuolelta klipsatun ja toistuvasti uusineen aneurysman sulku päädyttiin tekemään valtimonsisäistä hoitovaihtoehtoa käyttäen. Lisäperusteluna hoitomuodon valinnalle oli se, että leikkausten jäljiltä aneurysman ympärillä oli arpimuodostusta, mikä olisi vaikeuttanut huomattavasti aneurysman kaulan paljastamista ja lisännyt leikkausriskiä (mm. pienten aivosuonten vaurioiden riskiä).
Leikkauskertomuksen ja kuvanteiden perusteella toimenpide suoritettiin teknisesti asianmukaisesti. Mikrokatetrin kärki todennäköisesti puhkaisi aivovaltimon seinämän, mikä ei ollut ennakoitavissa, eikä olisi ollut toimenpiteessä toisin toimien vältettävissä.
Lautakunta totesi, että aivovaltimon pullistuman hoidossa oli saavutettu kokeneiden neurokirurgiaan ja neuroradiologiaan erikoistuneiden lääkäreiden osaaminen. Potilaalle aiheutunut vakava hoidon komplikaatio ei olisi ollut hoidossa toisin toimien vältettävissä. Kyseessä ei täten ollut potilasvahinkolaissa tarkoitettu korvattava hoitovahinko.
Kohtuuttomuus
Hallituksen esityksessä potilasvahinkolain muuttamiseksi (HE 91/1998) todetaan (s. 25 – 26), että vahingon kohtuuttomuusarviointi tulee kysymykseen silloin, kun potilaalle on aiheutunut pysyvä vakava vamma tai hän on kuollut. Tämän absoluuttisen kriteerin täytyttyä suoritettaisiin varsinainen kohtuuttomuusarvio soveltamalla kahta eri perustetta, jotka ovat vahingon suhteellinen vakavuus sekä vahingon ennakoitavuus. Vahingon kohtuuttomuuteen ei viittaisi vahingosta ja muista sairauksista aiheutuva potilaan kokonaistilanteen epäedullisuus, vaan päinvastoin huomattava epäsuhta toisaalta aiheutuneen vahingon ja toisaalta hoidettavana olleen sairauden sekä potilaan muun terveydentilan välillä. Vakaviakaan komplikaatioita ei korvattaisi kohtuuttomina silloin, kun ne ovat olleet ennakoitavissa. Toisaalta harvinainenkaan komplikaatio ei olisi kohtuuton, jos potilaalla olisi yksittäistapauksessa ollut tavanomaista korkeampi riski sen toteutumisesta.
Potilas sai aivovaltimoaneurysman hoitoyrityksen aiheuttaman aivoverenvuoden seurauksena vaikean osittaisen halvausoireiston ja vaikean neuropsykologisen oirekuvan. Hän ei enää selviytynyt itsenäisesti päivittäisistä toiminnoista, vaan tarvitsi jatkuvaa toisen henkilön apua. Lautakunta totesi, että potilaalle oli siten aiheutunut potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 7 kohdassa tarkoitettu pysyvä vaikea sairaus tai vamma.
Hoitamaton aivovaltimoaneurysma on potentiaalisesti hengenvaarallinen. Aneurysman vuotoriskin suuruus tilastollisestikin arvioituna seuraavien kahdenkymmenen vuoden aikana oli yli kaksikymmentä prosenttia. Potilaan kohdalla riski oli kuitenkin tätä suurempi, koska pullistuma oli jo aikaisemmin vuotanut. Lisäksi potilaalla oli vuotoriskiä suurentavia muita yksilöllisiä tekijöitä.
Sairautta ja sen hoitoa koskevien tilastotietojen valossa sekä sairauteen liittyvä kuoleman tai vakavan vammautumisen riski, että toisaalta hoitoon liittyvä vakavien komplikaatioiden riski olivat korkeat. Hoidon riskin ollessa pienempi kuin hoitamattomuuteen liittyvä riski oli perusteltua yrittää hoitaa aneurysmaa. Hoidon komplikaatiota ei kuitenkaan voitu pitää harvinaisena tai yllättävänä.
Lautakunta totesi, että vaikka komplikaatio ja sen seuraukset olivat vakavat ja potilaan yleinen terveydentila ennen toimenpidettä oli ollut hyvä, ei kyseessä kuitenkaan ollut hoidon riskit huomioon ottaen sellainen hoidon kohtuuton seuraus, jota potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 7 kohdassa tarkoitetaan.
Lautakunta ei näin ollen suosittanut vahingonkorvausta.