Puhevaikeus. Aivoinfarkti. Diagnoosiviive. Korvaukset. PV 23/2022
Puhevaikeus. Aivoinfarkti. Diagnoosiviive. Korvaukset. PV 23/2022
Tapahtumatiedot
Potilaalle tuli eräänä iltana puhevaikeus. Potilas kuljetettiin ambulanssilla keskussairaalan päivystykseen. Lääkärin tutkimuksessa ei todettu näkökenttäpuutoksia, mutta vaikutelmana oli, että silmänliikkeiden testaaminen ei onnistunut ollenkaan, vaan potilas katsoi ainoastaan eteenpäin. Potilas vaikutti osittain ymmärtävän puhetta, mutta osittain ymmärrys oli vahvasti puutteellista. Potilas tuotti ainoastaan ääntelyä liikkumattomien huulten läpi. Irvistystestissä hän ei co-operoinut lainkaan. Kannatuskokeessa laskeutumista ei ollut. Haparointia (ataksia) ei ollut ja kävely onnistui. Oirekuvan arvioitiin ensisijaisesti olevan toiminnallinen tai ainakin siinä määrin epätyypillinen, että liuotushoidon ei katsottu tulevan kysymykseen. Tehdyssä pään CT-kuvauksessa ei tullut esille viitteitä verenvuodosta tai infarktista. Potilas otettiin seurantaan yön yli.
Seuraavana aamulla tehdyssä aivosähkökäyrä-tutkimuksessa (EEG) todettiin vasemmalla jatkuvaa hidasaaltotoimintaa, mutta ei epileptisiä löydöksiä. Löydöksen ei katsottu sopivan toiminnalliseen oireeseen. Potilaalle tehtiin pään magneettikuvaus, jossa todettiin vasemmalla otsalohkon alueella (frontaalisesti) tuoreeksi infarktiksi sopiva muutos ja päälakilohkon alueella (parietaalisesti) mahdollinen vanha infarkti.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Potilasvakuutuskeskus katsoi, että keskussairaalan päivystyksessä tehdyissä tutkimuksissa ei täysin täyttynyt kokeneen terveydenhuollon ammattilaisen osaamisen taso puhevaikeuden syiden kliinisen arvioinnin, pään TT-tutkimuksen kiireellisyyden arvioinnin sekä kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnan osalta. Äkillisen puhumattomuuden ollessa oireena selvittelyjen olisi ollut perusteltua ensisijaisesti edetä akuuttina aivoinfarktiepäilynä. Puhevaikeudet aiheuttavat usein ahdistuneisuutta ja hätääntyneisyyttä, eikä tämän perusteella voida poissulkea liuotushoitoa varsinkaan ennen kuvantamistutkimuksia. Potilasvakuutuskeskuksen arvion mukaan TT-tutkimuksessa ei näkynyt akuutteja muutoksia, mutta siinä kuitenkin näkyi vanhaan aivoinfarktiin sopiva muutos. Potilasvakuutuskeskuksen arvion mukaan oirekuvan ja löydösten sekä TT-tutkimuksen perusteella olisi ollut edellytykset tehdä diagnoosi niin, että liuotushoitoon olisi ollut mahdollisuus. Aivoinfarktin diagnoosi ja asianmukaisen hoidon aloitus viivästyivät noin yhden vuorokauden.
Potilasvakuutuskeskus arvioi, että mikäli oikeaan diagnoosiin olisi päästy heti, potilaalla olisi ollut todennäköisesti mahdollisuus liuotushoitoon kolmen tunnin sisällä oireiden alkamisesta. Liuotushoidolla olisi todennäköisesti pystytty lieventämään aivoinfarktista jääneitä oireita vain jonkin verran (arviolta 1/3). Kyseessä oli korvattava potilasvahinko.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnalta ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Sovellettavat säännökset
Potilasvahinkolain 3 §:n (511/2004) mukaan korvaus potilasvahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2 a–2 d, 3, 4, 7 ja 8 §:n, 6 luvun 1 §:n sekä 7 luvun 3 §:n säännöksiä. Korvausta ei kuitenkaan voida sovitella vahingon kärsineen oman myötävaikutuksen perusteella, ellei vahingon kärsineen menettely ole ollut tahallista tai törkeän tuottamuksellista. Korvausta ei suoriteta vähäisestä vahingosta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (509/2004) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Aiheutunut henkilövahinko
Lautakunta totesi, että Potilasvakuutuskeskus oli arvioinut aivoinfarktin diagnoosin viivästyneen.
Lautakunta pyysi diagnoosin viiveestä aiheutuneen ylimääräisen vahingon arvioimiseksi asiantuntijalausunnon. Asiantuntijalausunnossa arvioitiin, että aivojen magneettikuvausta ei oletettavasti olisi sairaalaan saapumisen iltana ollut keskussairaalassa saatavissa, eikä aivojen TT-kuvaus viitannut aivoverenkiertohäiriöön. Koska toisaalta muutakaan syytä akuutisti alkaneelle puhehäiriölle ei ollut epäiltävissä, aivoinfarktin diagnoosin voitiin katsoa viivästyneen. Lautakunta totesi, että Potilasvakuutuskeskuksesta korvattavaksi tulee aivoinfarktin diagnoosin viiveestä johtuva ylimääräinen henkilövahinko.
Potilasvakuutuskeskus oli arvioinut, että liuotushoitoon olisi voitu päästä kolmen tunnin sisällä oireiden alkamisesta, mikäli diagnoosi ei olisi viivästynyt.
Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todettiin, että liuotushoidon teho ei-suuren suonen tukoksissa on parempi kuin 1/3, joten oiresuonen aukeamisen todennäköisyys olisi ollut 50 % luokkaa. Tästä huolimatta potilaalle olisi todennäköisesti syntynyt aivoinfarkti. Lausunnossa pidettiin todennäköisenä, että ilman potilasvahinkoa potilaan oirekuva olisi korjautunut osittain niin, että oirekuva olisi lievittynyt 2/3.
Potilasvakuutuskeskus antoi vastineen lautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon. Vastineessa ja asiantuntijalääkärin muistiossa todettiin, että liuotushoidon teho on tiiviisti iskemia-ajasta riippuvainen. Paras hyöty saavutetaan, kun hoito päästään antamaan 90 minuutin sisällä, johon tässä tapauksessa ei ollut mahdollisuuksia. Perustuen laajaan meta-analyysiin prospektiivisista lumekontrolloiduista tutkimuksista on laskettu, että yhden potilaan vammautumisen välttämiseksi liuotushoidon aikaikkunassa 0-3 tuntia tulisi hoitaa 7 potilasta eli NNT luku on 7. Hyötytodennäköisyys liuotushoidosta potilaan kohdalla tämän perusteella olisi siis 1/7. Ei-suuren suonen tukoksissa hyötytodennäköisyys liuotushoidosta on suurempi kuin suuren suonen tukoksissa. Potilaan oirekuvana oli isoloitu kielihäiriö (afasia), jossa liuotushoidon saaneiden laajan rekisteritutkimuksen perusteella täyden toipumisen 3 kuukauden seurannassa saavuttaa noin puolet ja täyden tai hyvän toipumisen noin 2/3. Kyseessä oli kuitenkin havainnoiva retrospektiivisesti tuloksia analysoiva tutkimus, jossa ei ollut kontrolliryhmää. 2/3 hyvin toipuvien osuus sisälsi siis myös ne, jotka olisivat toipuneet hyvin ilman liuotushoitoa. Potilaan kohdalla aivoinfarktin parempiennusteinen tyyppi huomioiden vahingon osuus oli arvioitu suuremmaksi kuin tiukasti hoidon antamisen aikakriteerin mukaan olisi perusteltua ja siksi arviona oli 1/3 oireiden vältettävyys.
Lautakunta totesi, että lautakunnalle lausunnon antanut asiantuntijalääkäri oli arvioinut, että potilaan tapauksessa oiresuonen aukeamisen todennäköisyys olisi ollut 50 % luokkaa, mutta infarkti olisi kuitenkin syntynyt ja, että oirekuva olisi lievittynyt todennäköisesti 2/3. Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntijalääkäri on arvioinut, että 1/3 potilaalle jääneistä oireista johtuu potilasvahingosta ja 2/3 perussairaudesta.
Lautakunta totesi, että sen arviointi, minkälainen oirekuvan korjautuminen olisi ilman diagnoosin viivettä asianmukaisesti annetulla liuotushoidolla ollut saavutettavissa, on jossain määrin hankalaa. Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntijalääkärin muistiossa ja lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnosta asiasta oli esitetty jonkin verran toisistaan poikkeavat näkemykset. Lautakunnan käsityksen mukaan oli mahdollista, että infarktista olisi liuotushoidon jälkeen aiheutunut vain lieviä oireita, mutta potilasvahingon vuoksi mahdollisuus parempaan hoitotulokseen oli menetetty. Lautakunta totesi, että syy-yhteyden arviointi on viime kädessä oikeudellista harkintaa, jossa voidaan ottaa lääketieteellisen selvityksen lisäksi huomioon muutkin seikat.
Lautakunta päätyi arvioimaan, että ilman diagnoosin viivettä potilaan oirekuva olisi todennäköisesti jäänyt merkittävästi lievemmäksi. Pysyvää haittaa arvioitaessa voitiin päätyä siihen, että 2/3 pysyvästä kokonaishaitasta olisi todennäköisesti ollut vältettävissä ja se tulee korvattavaksi.
Lautakunta suositti, että Potilasvakuutuskeskus suorittaa lisäkorvausta.