Polven tekonivelleikkaus. Infektio. PV 43/2022
Polven tekonivelleikkaus. Infektio. PV 43/2022
Tapahtumatiedot
Potilaalle tehtiin edenneen ja hankalaoireisen nivelrikon vuoksi polven tekonivelleikkaus. Leikkaus sujui normaalisti ja tekonivelkomponentit saatiin hyvään asentoon. Leikkauksen jälkeen jalassa todettiin laskimotukos, muuten toipuminen tapahtui normaalisti.
Ensimmäisellä seurantakäynnillä potilas oli polveen kohtalaisen tyytyväinen, ja leikkaushaava oli hyvin parantunut. Toisen polven tekonivelleikkausta suunniteltiin jatkossa. Seuraavalla kontrollikäynnillä polvi oli lisääntyvästi alkanut vaivaamaan ja rajoitti liikkumista. Röntgentutkimuksessa ei todettu erityistä, ja proteesi näytti olevan kiinni. Polvesta otettiin punktionäyte, jonka bakteeriviljelyvastaus oli negatiivinen, mutta leukosyyttiarvot olivat koholla. Lisäksi tulehdusarvo (CRP) oli koholla. Päädyttiin kaksivaiheiseen uusintaleikkaukseen. Ensin tehtiin tekonivelen poistoleikkaus ja asetettiin antibioottikomponentti eli spacer tekonivelen tilalle. Potilas sai antibioottihoitoa. Leikkauksessa otetuissa näytteissä ei ollut bakteerikasvua. Infektiotilanteen rauhoittumisen jälkeen asennettiin uusi tekonivel. Polvi ei toipunut oireettomaksi uusintaleikkauksenkaan jälkeen.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Potilasvakuutuskeskus katsoi korvauspäätöksessään, ettei kyseessä ole potilasvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Selvitysten perusteella arvioituna tehty toimenpide oli lääketieteellisesti perusteltu. Toimenpiteen toteutus oli asianmukainen.
Potilasvakuutuskeskus totesi, että infektion aiheuttama vahinko voidaan korvata potilasvahinkolain perusteella, jos infektio on saanut alkunsa tutkimuksen tai hoidon yhteydessä. Potilaalla todettu polven infektio oli todennäköisesti ns. myöhäinen infektio, jonka syntymekanismi oli hematogeeninen eli veren välityksellä alkunsa saava infektio. Tällöin bakteeri on levinnyt muualta elimistöstä veren välityksellä. Myöhäiselle infektiolle on tyypillistä lievät ja aaltoilevat oireet ja vähitellen paheneva kipu. Tämän perusteella infektion ei todennäköisesti katsottu olevan syy-yhteydessä tekonivelleikkaukseen, eikä infektion aiheuttaman vahingon korvattavuutta arvioitu.
Infektion hoidon Potilasvakuutuskeskus katsoi tapahtuneen hyvän hoitokäytännön mukaisesti.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Sovellettava säännös
Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Lain 2 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksen, hoidon tai muun vastaavan käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta, jollei potilaan ole siedettävä vahinkoa ottaen huomioon infektion ennakoitavuus, aiheutuneen vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila.
Hoidon asianmukaisuuden arviointi
Lautakunta katsoi, että polven tekonivelleikkaus oli aiheellinen. Leikkaus suoritettiin asianmukaisesti ja siinä käytettiin infektioita ennaltaehkäisevää antibioottihoitoa. Toipuminen leikkauksesta oli hidasta ja polveen jäi kuumotusta ja turvotusta sekä jonkin verran liikerajoitusta. CRP-arvo jäi koholle. Mitään yksittäistä kuumeiluepisodia, joka olisi voinut viitata veren välityksellä tapahtuneeseen bakteerikylvöön, ei ollut. Potilaalle tehtiin muitakin lääketieteellisiä toimenpiteitä, mutta niihin ei liittynyt tulehduksia tai kuume-episodeja.
Polven oireet pahenivat ja lopulta todettiin selkeästi infektioon viittaava nivelnestelöydös. Bakteerikasvua tai bakteerin DNA:ta ei todettu nivelnestenäytteessä, mutta siinä oli elimistön omaa bakteereja tuhoavaa proteiinia (alfadefensiini). Sen määrittäminen nivelnesteestä tekonivelinfektion toteamiseksi ei ole yleinen käytäntö, mutta sen käyttökelpoisuudesta on olemassa julkaisuja. Sitä pidetään erittäin herkkänä ja tekonivelinfektiolle spesifisenä mittarina.
Uusintaleikkauksessa todettiin selkeä polven tekonivelen infektiolöydös, ja päädyttiin tekemään kaksivaiheinen tekonivelen uusinta.
Tekonivelinfektiot voidaan luokitella ilmaantumisajankohdan mukaisesti varhaisiin (alle 3 kk leikkauksesta), viivästyneisiin (3 - 24 kk) ja myöhäisiin infektioihin (yli 24 kk). Varhaiset ja viivästyneet infektiot ovat yleensä saaneet alkunsa proteesileikkauksessa, kun taas myöhäiset pääasiassa verenkierron välityksellä muualla elimistössä olevasta infektiopesäkkeestä (hematogeenisen leviämisen kautta).
Viivästyneet tekonivelinfektiot ovat taudinaiheuttamiskyvyltään heikkojen bakteerien aiheuttamia, ja oireet ilmenevät vähitellen: nivel on jatkuvasti tai ajoittain kipeä ja mahdollisesti jonkin verran turvoksissa. Usein potilaat kuvaavat, että leikattu nivel ei missään vaiheessa ole ollut oikein hyvä. Tulehdusparametrit (CRP) ovat usein lievästi tai korkeintaan kohtalaisesti suurentuneet. Myöhäisiin, hematogeenisiin infektioihin liittyy yleensä kuumeisen vaiheen jälkeen ilmaantuva akuutti alku ja taudin rajukulkuisuus.
Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan oli todennäköistä, että kyseessä oli viivästynyt infektio, jossa infektio oli saanut alkunsa jo primäärileikkauksessa tapahtuneesta tekonivelen kontaminaatiosta hyvin hidaskasvuisella ja huonosti bakteeriviljelyissä kasvavalla bakteerilla.
Tekonivelen infektio oli poikkeuksellisen hidas ja infektiodiagnoosiin pääsyä haittasi se, että nivelnesteen bakteeriviljely ja bakteereiden PCR-tutkimukset olivat negatiivisia. Kun käytettiin vasta kokeellisesti käytössä olevaa alfadefensiini -määritystä, saatiin vahvistusta infektioepäilylle. Tällöin viivytyksettä tehtiin revisioleikkaus ja todettiin tekonivelen infektio. Infektion toteaminen ja hoito oli lautakunnan käsityksen mukaan asianmukaista.
Infektion aiheuttaman vahingon korvattavuuden osalta lautakunta totesi, että potilaalla ei leikkauksen aikana ollut vastustuskykyä heikentävää perussairautta tai lääkitystä. Tekonivelleikkaukseen liittyvä infektioriski on yleisesti alle 2 % ja tässä tapauksessa myös yksilöllinen infektioriski oli alle 2 %. Kyseessä oli näin ollen potilasvahinkolaissa tarkoitettu ennakoimaton infektio.
Hallituksen esityksen perusteluissa potilasvahinkolain muuttamiseksi (s. 24) todetaan, että jos infektioriskin voidaan arvioida olevan vain prosentin parin luokkaa, voidaan infektion katsoa kohtaavan potilaita varsin sattumanvaraisesti, jolloin riskintasaus potilaiden kesken on lähtökohtaisesti perusteltua. Lievät infektioiden aiheuttamat vahingot potilaan olisi kuitenkin aina siedettävä. Jos taas on kysymys lievää vakavammasta vahingosta, sen vakavuus on suhteutettava käsiteltävänä olleen sairauden laatuun ja vaikeusasteeseen sekä potilaan muuhun terveydentilaan silloinkin, kun infektiota voidaan pitää ennakoimattomana.
Infektiovahingon vakavuutta harkittaessa otetaan huomioon yhtäältä infektion aiheuttama välitön (akuutti) hoidon tarve ja toisaalta sen aiheuttama pysyvä haitta.
Infektion akuutin vaiheen hoidon osalta kiinnitetään huomiota muun muassa siihen, missä määrin infektio on aiheuttanut ylimääräistä sairaalahoitoa ja ylimääräisiä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä, ja millaisia ne ovat olleet laadultaan ja määrältään. Huomiota kiinnitetään myös siihen, missä määrin infektio on aiheuttanut tilapäistä toimintakyvyn alentumista ja miten infektio on vaikuttanut kokonaistoipumisaikaan.
Pysyvä haitta voi ilmetä joko siten, että infektio riittävällä todennäköisyydellä estää tavoitellun hoitotuloksen saavuttamisen osaksi tai kokonaan, minkä lisäksi se voi aiheuttaa jonkin lisäsairauden tai vamman taikka tavoiteltua hoitotulosta heikentämättä aiheuttaa jonkin lisäsairauden tai vamman.
Infektio on tekonivelleikkausten yhteydessä vakava komplikaatio, joka voi johtaa tekonivelen poistamiseen. Tällöin tekonivelkomponentit poistetaan ja tilalle asetetaan antibioottikäsitelty osa ”spacer”, joka korvataan infektion rauhoituttua uudella tekonivelellä. Tästä aiheutuva tilapäinen haitta on usein merkittävä. Uuden tekonivelleikkauksen jälkeen kuntoutuminen alkaa uudestaan kuten primaaritoimenpiteen jälkeen, jos potilaalla ei ole yleisinfektion oireita tai muuta yleistilaan vaikuttavaa oireilua.
Antibioottihoito, joka kestää suonensisäisesti annosteltuna useimmiten muutamia viikkoja ja jatkuu sen jälkeen suun kautta, saattaa aiheuttaa potilaalle ylimääräisiä hankaluuksia ja kuluja sen käytännön toteutuksen suhteen (kotisairaanhoidossa, terveysasemalla tai vuodeosastolla annettavaa hoitoa) mutta ei yleensä estä leikkauksesta toipumista ja kuntoutumista, ellei erityisiä sivuvaikutuksia (kuten antibioottiripuli tai lääkeallergiat) ilmene.
Lautakunnan näkemys on, että infektio-oireiden hoitamisesta suonen sisäisellä antibioottihoidolla, haavan kirurgisella puhdistamisella ja vastaavilla toimenpiteillä aiheutuva yli kuukaudenkin kestävä sairaalahoito on sellainen infektiovahinko, joka yleensä vielä on kohtuullisessa suhteessa itse perussairauteen ja sen vaatimaan hoitotoimenpiteeseen ja siihen liittyviin riskeihin.
Hoidettu sairaus tässä tapauksessa oli polven nivelrikko, joka on jokapäiväisen elämän laatua heikentävä sairaus. Sairaus ei ole potentiaalisesti henkeä uhkaava, mutta heikentää liikuntakykyä.
Potilaan saama tekonivelinfektio on ollut ennakoimaton, sillä leikkaukseen ei liittynyt kohonnutta infektioriskiä. Ensin infektio oli heikentänyt hoitotulosta polven ollessa ajoittain oireileva. Tässä tapauksessa infektion aiheuttama, joskin lieväasteinen oireilu oli kestänyt jo noin kahden ja puolen vuoden ajan ennen infektiodiagnoosia ja hoidon aloittamista.
Infektion toteamisen jälkeen siitä oli aiheutunut runsaasti ylimääräisen hoidon tarvetta. Tekonivelen poiston ja spacerin asennuksen jälkeen potilas käytti liikkumisen apuna pyörätuolia. Hän oli yli kuukauden ajan sairaalahoidossa saaden suonensisäistä antibioottihoitoa. CRP-arvoja seurattiin, ja CRP-arvon laskettua voitiin tehdä uusi tekonivelleikkaus. Tätä leikkausta seurasi uusi toipumis- ja kuntoutusjakso, jonka aikana infektion ja sen hoidon takia heikentynyttä yleis- ja lihaskuntoa pyrittiin parantamaan.
Infektiosta on aiheutunut myös pysyvä toiminnallinen haitta tehtyjen ylimääräisten leikkausten jälkitilasta johtuen.
Lautakunnan käsityksen mukaan kyseessä oli siinä määrin ylimääräistä tilapäistä ja pysyvää haittaa aiheuttanut ennakoimaton infektio, että sen aiheuttama vahinko ei ollut enää kohtuullisessa suhteessa itse perussairauteen, sen vaatimaan hoitotoimenpiteeseen ja siihen liittyviin riskeihin. Infektion aiheuttama vahinko oli potilasvahinkolain säännösten perusteella korvattava.