Välilevyn pullistuma. Leikkaushoito. Oireiden jatkuminen. PV 52/2022
Välilevyn pullistuma. Leikkaushoito. Oireiden jatkuminen. PV 52/2022
Tapahtumatiedot
Potilaalle oli aikaisemmin tehty lanneselän välilevytyrän poistoleikkaus, josta hän oli toipunut hyvin. Myöhemmin iskiaskivut ja turruttelun tunne olivat kuitenkin alkaneet uudestaan toisessa jalassa. Lannerangan magneettikuvauksessa todettiin alimman lannenikaman ja ristiluun välisessä nikamavälissä ( L5-S1 nikamavälissä) välilevytyrä, joka ahtautti vasemman S1-hermojuuren kulkua. Potilaalla epäiltiin myös selkäytimen pääteosan puristusoiretta (cauda equina). Neurokirurgin konsultaatiossa arvioitiin, ettei leikkauksellisesti hoidettavaa ahtauttavaa prosessia ollut, ja oirekuvassa kipu oli pääasiallinen oire.
Potilas hakeutui vaivan jatkumisen vuoksi hoitoon yksityissektorille. Potilaalla todettiin olevan uusiutunut välilevytyrä vasemmalla ja siihen liittyvä toiseen alaraajaan säteilevä iskiaskipu. Kookkaan välilevytyrämuutoksen vuoksi päädyttiin tekemään välilevytyrän poistoleikkaus.
Leikkauksen jälkeen todettiin haavainfektio, johon aloitettiin antibioottikuuri viikon ajaksi sekä haavan hoito terveyskeskuksessa. Leikkaushaava parantui hoidolla ja kuntoutus aloitettiin.
Jatkossa potilaalla esiintyi ajoittaista kipua, mutta vointi oli kuitenkin selvästi leikkausta edeltävään tilanteeseen verrattuna parempi ja potilas oli pystynyt harrastamaan liikuntaa. Tunnot ja lihasvoimat olivat kliinisessä tutkimuksessa symmetriset eikä selkäytimen pääteosan puristusoireita ollut. Alaselässä oli kuitenkin puutumista ja kipua, ja toisen pohkeen ulkosyrjällä voimakas kipu. Syvän infektion poissulkemiseksi tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin L5-S1 tasossa vasemmalla leikkauksen jälkitila. Vakuuttavaa hermopinnettä ei näkynyt. Nikamatulehdusta (spondylodiskiitti) ei todettu.
Potilaan tilanne huononi ja hänellä esiintyi päivittäisiä ja jatkuvia selkäkipuja. Potilaalle ilmaantui neuropaattiselta vaikuttavaa virtsan ja ulosteen karkailua. Uudessa lannerangan magneettikuvauksessa todettiin L5-S1 nikamavälin rappeuman edenneen edelliseen kuvaukseen verrattuna. Selvää uutta tyrää ei ollut. Vasemman S1-hermojuuren tyvellä oli arpimaista muutosta ja L5-hermojuurikanava vasemmalla oli kohtalaisesti kaventunut. L4-5 tasolla pullistuma (protruusio) sivusi hieman aiempaa selvemmin L5-hermojuuren lähtökohtaa ja varsinkin oikealla oli suhteellista kaventumaa. Selvää keskeistä selkäydinkanavan ahtaumaa ei todettu.
Alaraajojen selvän tuntopuutoksen vuoksi potilaalle epäiltiin kehittyneen diabeettinen hermosairaus. Reumatologin toimesta diagnosoitiin nivelpsoriaasi.
ENMG-tutkimuksessa todettiin lievät S1-hermojuurivaurion jälkitilaan sopivat löydökset molemmin puolin. Kokonaisuutena ENMG-löydökset sopivat huonosti selittämään jalkojen ääreisosien tunto- ja turruusoireita. Monihermosairaudesta ei ollut viitteitä. Tehtiin vielä virtsan- ja ulosteenkarkailun vuoksi sakraalialueen ENMG-tutkimus, jossa todettiin peräaukon sulkijalihaksen korjaantumassa olevaan aksonivaurioon sopiva löydös molemmin puolin. Kyseessä saattoi olla sakraalihermojen tai hermojuurten vaurio.
Potilalle tehtiin vielä mm. laaja selkärangan ja selkäytimen magneettitutkimus virtsanpidätysongelman selvittämiseksi. Lannerangassa oli L4-5 tasolla lievä selkäydinkanavan ahtauma ja L5-hermojuuren kulkureitin (lateraalirecessin) ahtauma. L5-S1 tasolla lähinnä vasemman S1-hermojuuren lähtökohta oli aiempaan tapaan kaventunut. Rintarangassa ei ollut ahtauttavia muutoksia. Sen sijaan kaularangassa oli lievää ahtaumaa tyrään liittyen. Kyseessä saattoi olla selkäydinvaurion jälkitila kaularangan alueella.
Asian käsittely Potilasvakuutuskeskuksessa
Potilasvakuutuskeskus katsoi korvauspäätöksessään, ettei kyseessä ole potilasvakuutuksesta korvattava henkilövahinko.
Potilasvakuutuskeskus totesi, että selkäleikkaus oli lääketieteellisesti perusteltu toimenpide. Ennen leikkausta potilaalla oli todettu myös virtsankarkailua, jonka suhteen suunniteltiin urologin konsultaatiota. Leikkauksen jälkeisten oireiden syy-yhteyttä yhden hermojuuren alueelle suuntautuneeseen leikkaushoitoon ei voitu pitää todennäköisestä. Magneettitutkimuksessa todettu S1-hermojuuren turvotus liittyi normaaliin leikkauksen jälkeiseen tilanteeseen ja ENMG-tutkimuksessa todettu S1-hermojuurivaurioiden jälkitila oli myös epäspesifi löydös eikä selittänyt oireita. Mitään sellaista laiminlyöntiä tai virhettä, jonka perusteella kysymyksessä voitaisiin katsoa olevan korvattava potilasvahinko, ei tullut esille.
Infektio oli todennäköisesti saanut alkunsa hoidon yhteydessä, mutta sitä ei voitu välttää. Leikkaukseen liittyi yli 2 %:n infektioriski ja infektio oli ennakoitava. Infektiota hoidettiin antibioottihoidolla ja paikallisin haavanhoitotuottein. Infektion aiheuttama vahinko oli siedettävä.
Koska leikkauksen jälkeisten oireiden syy-yhteys toimenpiteeseen ei ollut todennäköinen, kohtuuttomuusarviota ei tehty.
Ratkaisusuosituspyyntö
Potilas oli tyytymätön Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen ja pyysi lautakunnan ratkaisusuositusta.
LAUTAKUNNAN RATKAISUSUOSITUS
Sovellettavat säännökset
Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.
Lain 2 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksen, hoidon tai muun vastaavan käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta, jollei potilaan ole siedettävä vahinkoa ottaen huomioon infektion ennakoitavuus, aiheutuneen vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste sekä potilaan muu terveydentila.
Lain 2 §:n 1 momentin 7 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä edellyttäen, että siitä on seurannut pysyvä vaikea sairaus tai vamma taikka kuolema ja seurausta voidaan pitää kohtuuttomana ottaen huomioon vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste, potilaan muu terveydentila, vahingon harvinaisuus sekä vahingonvaaran suuruus yksittäistapauksessa.
Asian arviointi
Lautakunta katsoi, että leikkaus oli yleisen hoitokäytännön mukaan hyväksyttävä toimenpide magneettikuvissa todetun, hermojuuren kulkua ahtauttavan välilevytyrän ja alaraajan kipuoireiden vuoksi. Leikkaus tehtiin mikroskooppiavusteisesti. Leikkauskertomuksen perusteella arvioituna toimenpide suoritettiin teknisesti asianmukaisesti. Leikkauksen aikana ei havaittu komplikaatioita.
Leikkauksen jälkeen todettiin leikkaushaavan infektio, joka parani antibioottikuurilla ja haavan paikallishoidolla alle kahdessa kuukaudessa leikkauksesta. Syvää leikkausalueen infektiota ei todettu. Leikkaukseen liittyi todennäköisesti yli kahden prosentin infektioriski, kun otettiin huomioon potilaan yksilölliset tekijät. Lautakunta katsoi, että kyseessä ei ole potilasvahinkolain perusteella korvattava infektiovahinko, kun otetaan huomioon infektion ennakoitavuus, infektiosta aiheutuneen vahingon vakavuus ja infektiosta huolimatta saavutettu hoidon lopputulos.
Lautakunta katsoi, että leikkauksen jälkeen todetut laaja-alaiset selän ja molempien alaraajojen kipuongelmat eivät todennäköisesti pääosin ole syy-yhteydessä tehtyyn leikkaukseen. Leikkaus tehtiin yhden nikamavälin tasoon. Lautakunta piti mahdollisena, että osa leikatun puolen alaraajan kipuoireista on seurausta leikkauksesta, mutta nämä eivät todennäköisesti ole olleet vältettävissä leikkauksen asianmukaisesta suorittamisesta huolimatta. Toisen puolen alaraajan oireet tai virtsa- ja ulostamisoireet eivät todennäköisesti johdu leikkauksesta. Leikkauksessa ei tehty toimenpiteitä toiselle puolelle. Myöskään epäilty osittainen selkäydinvaurio ei todennäköisesti johdu tehdystä leikkauksesta. Kuvantamistutkimuksissa ei todettu leikkaustasolla lannerangan alueella selkäydinvaurioon sopivaa löydöstä.
Lautakunta totesi, että leikkauksesta mahdollisesti johtuvista alaraajaoireista johtuva pysyvä haitta ei yllä haittaluokkaan 7, eikä potilasvahinkolain kohtuuttomuussäännös tule siten sovellettavaksi. Lautakunta ei suorittanut asiassa kohtuuttomuusarviointia.