Behandling av bukaortaaneurysm. Förlamning i nedre extremiteterna. PV 73/2022

Behandling av bukaortaaneurysm. Förlamning i nedre extremiteterna.  PV 73/2022

Händelseförloppet

En utbuktning (aneurysm) på bukaortan hade konstaterats hos patienten. Vid ultraljudsundersökning var hela bukaortan utvidgad och dess väggar var hårdare än normalt.

Vid en kontrollavbildningsundersökning som gjordes ett år efter konstaterandet av bukaortaaneurysmet såg man att aneurysmets diameter var 55 millimeter. I denna situation fattade man beslut om operativ behandling, varvid bukaortaaneurysmet korrigerades med hjälp av en Y-protes.

Följande dag uppkom domningar i patientens ben och två dagar efter operationen fungerade benen inte alls. Vid magnetundersökning av ryggraden konstaterade man ett fynd som passade in på syrebrist i nedre delen av ryggmärgen och bedömde att detta tydde på störningar i blodcirkulationen i ryggradskanalen i samband med operationen. Senare konstaterade man att det var frågan om en fullständig ryggmärgsskada. Patienten drabbades av permanent förlamning av nedre extremiteterna och funktionsstörningar i urinblåsan och ändtarmen.

Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen

Patientförsäkringscentralen ansåg i sitt ersättningsbeslut, att det inte är frågan om en personskada som ersätts av patientförsäkringen. Enligt centralens bedömning var operationen av bukaortaaneurysmet motiverad och den valda behandlingsmetoden godtagbar. Vid genomförandet av åtgärden uppnåddes den professionella standard som krävs. Förlamningen av nedre extremiteterna berodde sannolikt på syrebrist (ischemi) i ryggmärgen under åtgärden, men komplikationen kunde inte undvikas trots att åtgärden genomfördes korrekt.

Begäran om rekommendation till avgörande

Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.

NÄMNDENS REKOMMENDATION

Bestämmelser som ska tillämpas

Enligt 2 § 1 momentet 1 punkten (879/1998) i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten eller i övrigt vidtagit åtgärder som avser patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikt skadan.

Enligt 2 § 1 mom. 7 punkten i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada, om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd förutsatt att följden är en bestående svår sjukdom eller handikapp eller död och följden kan anses oskälig med beaktande av hur allvarlig skadan är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller de handikapp som behandlats och vårdats, patientens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är samt hur stor skaderisken är i ett enskilt fall.

Bedömning av vårdens korrekthet

Nämnden konstaterade att den operation av bukaortaaneurysmet som utfördes på patienten var en motiverad åtgärd i enlighet med gängse vårdpraxis. Enligt ett flertal undersökningar är korrigering av bukaortaaneurysm motiverat när dess diameter uppnår 55 millimeter. När denna maximala diameter har uppnåtts är risken för blödning om aneurysmet brister och därmed dödsrisken högre än dödligheten vid elektiv (planerad) operation. 

Enligt nämndens bedömning utfördes operationen i enlighet med gängse vårdpraxis. På grund av att aneurysmets halsdel nedanför njurartärerna var kort lämpade sig bukaortaaneurysmet inte för behandling med en sedvanlig stentprotes inuti blodkärlet. Man bedömde att förkalkningen i patientens blodkärl också hade försvårat behandlingen med en endovaskulär protes.

Vid operationen av bukaortaaneurysmet använde man en y-protes under njurartärerna och sydde fast protesens övre söm i aortan under njurartärerna. Nedre sömmarna gjordes i lårartärerna. Nämnden bedömde att operationen genomfördes tekniskt korrekt och utifrån handlingarna kunde inga brister observeras i genomförandet av operationen.

Vid operationer av bukaortaaneurysm används inte rutinmässigt åtgärder för skydd av ryggmärgen, eftersom syrebrist (ischemi) i ryggmärgen är mycket sällsynt vid dessa operationer. Enligt litteraturen är förekomsten av ischemi i ryggmärgen och förlamning av nedre extremiteterna cirka 0,2 procent och detta förekommer både vid öppen operation och endovaskulär behandling.

Den grundläggande orsaken till ischemi i ryggmärgen är att blodcirkulationen ändras i nedre delen av ryggmärgen. Vid operation av bukaortaaneurysm måste man stänga de artärer som går till ryggmärgen, eftersom de utgår från aneurysmet och om man inte stänger av dem skulle blödningen via bakåtflödet leda till att patienten dör. Artärerna stängs rutinmässigt i samband med varje operation och detta orsakar normalt inte ischemi i ryggmärgen, eftersom flera andra artärer leder till området. Däremot vid behandling ovanför njurartärerna, vid aneurysm som sträcker sig även till bröstaortan, är risken för förlamning av nedre extremiteterna måttlig. I dessa fall används åtgärder för skydd av ryggmärgen rutinmässigt.

Enligt nämndens bedömning kunde den ischemi som orsakades i samband med operationen och förlamningen av nedre extremiteterna till följd av denna sannolikt inte undvikas trots att operationen genomfördes korrekt.

Oskälighetsbedömning

I samband med operationen för korrigering av bukaortaaneurysmet orsakades patienten ischemi i nedre delen av ryggmärgen och till följd av detta fullständig förlamning av nedre extremiteterna (paraplegi). Dessutom orsakades bristfällig kontroll av urinblåsan och ändtarmen.

Den sjukdom som behandlades var ett bukaortaaneurysm med diametern 55 mm, vars rupturrisk (risk för bristning) har varit 10 procent på årsnivå. Den totala dödsrisken vid rupturerat (brustet) aortaaneurysm är 80 procent och dödsrisken på årsnivå därmed 8 procent. Det var frågan om en sjukdom som om den inte behandlades med stor sannolikhet skulle ha lett till döden med tiden.

Risken för syrebrist i ryggmärgen och fullständig förlamning av nedre extremiteterna i samband med operationer för korrigering av bukaortaaneurysm är enligt medicinsk litteratur 0,2 procent.

När man beaktade skadans allvarlighet, karaktären och svårighetsgraden för den sjukdom som behandlades, patientens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är samt hur stor skaderisken var i detta fall, var det inte frågan om en sådan oskälig följd av behandlingen som avses i patientskadelagen.

Nämnden rekommenderade inte skadeersättning.