Diskbråck. Operativ behandling. Fortsatta symtom. PV 52/2022
Diskbråck. Operativ behandling. Fortsatta symtom. PV 52/2022
Händelseförloppet
Patienten hade tidigare genomgått en operation för avlägsnande av ett diskbråck i ländryggen, och patienten återhämtade sig bra från denna. Senare återkom ischiassmärtorna och domningskänslan i det ena benet. I magnetundersökning av ländryggraden konstaterades ett diskbråck i kotmellanrummet mellan den nedersta ländkotan och korsbenet (L5–S1), som orsakade förträngning av vänstra S1-nervroten. Man misstänkte också kaudasyndrom (cauda equina) hos patienten. Vid den neurokirurgiska konsultationen bedömde man att det inte var frågan om en förträngningsprocess som krävde kirurgisk behandling och att smärtan var det huvudsakliga symtomet i symtombilden.
På grund av fortsatta besvär uppsökte patienten privatsektorn för vård. Man konstaterade att patienten hade ett nytt diskbråck till vänster och ischiassmärtor som strålade ner i ena benet till följd av detta. På grund av den omfattande diskbråcksförändringen beslutade man att avlägsna diskbråcket genom operation.
Efter operationen konstaterade man en sårinfektion, för vilken man påbörjade en antibiotikakur samt behandling av såret på hälsovårdscentralen. Operationssåret läkte tack vare behandlingen och man inledde rehabiliteringen.
Framöver hade patienten smärtor tidvis, men mådde betydligt bättre jämfört med tillståndet före operationen och patienten kunde motionera. Känselförmågan och muskelkraften var symmetrisk vid de kliniska undersökningarna och symtom på kaudasyndrom fanns inte. Patienten hade dock domningar och smärtor i nedre delen av ryggen samt kraftig smärta i yttre sidan av vaden. I den magnetundersökning som gjordes för att utesluta en djup infektion konstaterades postoperativt tillstånd på nivån L5–S1. Ingen uttalad nervkompression konstaterades. Infekterade kotor (spondylodiskit) konstaterades inte.
Patientens tillstånd försämrades och hen hade dagligen och fortgående ryggsmärtor. Hos patienten uppkom ofrivilligt urin- och avföringsläckage som verkade vara neuropatiskt. I en ny magnetundersökning av ländryggraden konstaterade man att degenarationen hade framskridit i kotmellanrummet L5–S1 jämfört med föregående avbildningsundersökning. Det fanns inte något tydligt nytt bråck. Vid vänster S1-nervrots bas fanns ärrliknande förändringar och L5-nervrotskanalen var måttligt förträngd till vänster. Utbuktningen på nivån L4–5 tangerade något tydligare än förr utgångspunkten för L5-nervroten och särskilt till höger fanns ett relativt smalt ställe. En tydlig central förträngning av ryggradskanalen konstaterades inte.
På grund av tydliga känselbortfall i nedre extremiteterna misstänkte man att diabetesneuropati hade utvecklats hos patienten. Reumatologen diagnostiserade psoriasisartrit.
I en ENMG-undersökning konstaterades lindriga fynd som passade in på följdtillstånd av skador i S1-nervroten på båda sidorna. Helhetsmässigt sett gav ENMG-fynden ingen bra förklaring på känsel- och domningssymtomen i extremiteternas perifera delar. Det fanns inga tecken på polyneuropati (sjukdom i flera av kroppens nerver). Man gjorde ännu en ENMG-undersökning av sakralområdet på grund av urin- och avföringsläckaget, där man konstaterade fynd under läkning på båda sidor som tydde på en axonskada i ändtarmsmynningens slutmuskel. Det kunde vara frågan om skada på sakralnerver eller nervrötter.
Patienten genomgick ännu bland annat en omfattande magnetundersökning av ryggraden och ryggradskanalen för utredning av urininkontinensen. I ländryggraden på nivån L4–5 fanns det en lindrig förträngning av ryggradskanalen och förträngning av L5-nervrotens bana (lateral recession). På nivån L5–S1 var närmast utgångspunkten för S1-nervroten avsmalnad såsom tidigare. I bröstryggraden fanns inga förändringar som orsakade förträngningar. Däremot fanns det en lindrig förträngning i samband med en utbuktning i halsryggraden. Det kunde vara frågan om följdtillstånd av en ryggmärgsskada i halsryggraden.
Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen
Patientförsäkringscentralen ansåg i sitt ersättningsbeslut, att det inte är frågan om en personskada som ersätts av patientförsäkringen.
Patientförsäkringscentralen konstaterade att ryggoperationen var en medicinskt motiverad åtgärd. Före operationen hade man också konstaterat urinläckage, för vilket en urologisk konsultation planerades. Orsakssamband mellan symtomen efter operationen och den operativa behandlingen i nervrotsområdet kunde inte anses sannolikt. Den svullnad vid S1-nervroten som konstaterades vid magnetundersökningen berodde på normalt följdtillstånd av operationen och det följdtillstånd av skador på S1-nervroten som konstaterades i ENMG-undersökning var också ett ospecifikt fynd som inte förklarade symtomen. Försummelser eller fel utifrån vilka man skulle kunna anse att det var frågan om en ersättningsgill patientskada framkom inte.
Infektionen hade sannolikt uppkommit i samband med behandlingen, men den kunde inte undvikas. Operationen var förknippad med en infektionsrisk på över 2 procent och infektionen kunde förutses. Infektionen behandlades med antibiotika och lokala sårvårdsprodukter. Den skada som infektionen orsakade var tolerabel.
Eftersom orsakssamband mellan symtomen efter operationen och åtgärden inte var sannolikt, gjordes ingen oskälighetsbedömning.
Begäran om rekommendation till avgörande
Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.
NÄMNDENS REKOMMENDATION
Bestämmelser som ska tillämpas
Enligt 2 § 1 momentet 1 punkten (879/1998) i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten eller i övrigt vidtagit åtgärder som avser patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikt skadan.
Enligt 2 § 1 mom. 3 punkten betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av infektion som uppkommit i samband med undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd, om inte patienten ska tåla skadan med beaktande av hur förutsebar infektionen är, hur allvarlig den skada som uppkommit är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller det handikapp som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt.
Enligt lagens 2 § 1 mom. 7 punkten betalas ersättning för en personskada, om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd förutsatt att följden är en bestående svår sjukdom eller handikapp eller död och följden kan anses oskälig med beaktande av hur allvarlig skadan är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller de handikapp som behandlats och vårdats, patientens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är samt hur stor skaderisken är i ett enskilt fall.
Bedömning av ärendet
Nämnden ansåg att operationen var en adekvat åtgärd i enlighet med gängse vårdpraxis på grund av det vid magnetundersökning konstaterade diskbråcket som förträngde nervroten och smärtorna i nedre extremiteterna. Operationen utfördes med hjälp av mikroskop. Utifrån från operationsjournalen utfördes åtgärden tekniskt korrekt. Efter operationen observerades inga komplikationer.
Efter operationen konstaterades infektion i operationssåret, som läkte med en antibiotikakur och lokal sårbehandling inom två månader efter operationen. Ingen djup infektion i operationssåret konstaterades. Operationen var sannolikt förknippad med en infektionsrisk på över två procent, med hänsyn till individuella faktorer hos patienten. Nämnden ansåg att det inte var frågan om en ersättningsgill infektionsskada enligt patientskadelagen, med hänsyn till infektionens förutsebarhet, hur allvarlig skada infektionen orsakade och det slutresultat som uppnåddes trots infektionen.
Nämnden ansåg att de omfattande smärtproblemen i ryggen och båda nedre extremiteterna som konstaterades efter operationen sannolikt i huvudsak inte hade orsakssamband med den genomförda operationen. Operationen utfördes i ett kotmellanrum. Nämnden ansåg att det var möjligt att en del av smärtsymtomen i nedre extremiteten på den opererade sidan var en följd av operationen, men dessa kunde sannolikt inte ha undvikits trots korrekt genomförande av operationen. Symtomen i nedre extremiteten på andra sidan eller urinerings- och avföringssymtomen beror sannolikt inte på operationen. Vid operationen utfördes inga åtgärder på den andra sidan. Den misstänkta partiella ryggmärgsskadan beror sannolikt inte heller på den genomförda operationen. I avbildningsundersökningarna konstaterades inte heller fynd som passar in på ryggmärgsskada på nivån för operationen i ländryggraden.
Nämnden konstaterade att det bestående men på grund av symtomen i nedre extremiteterna som eventuellt har orsakats av operationen inte överskrider invaliditetsklass 7, och att bestämmelsen om oskälighet i patientskadelagen därmed inte kan tillämpas. Nämnden gjorde ingen oskälighetsprövning i ärendet.