Endoskopi av tjocktarmen. Brusten tarm. Öppning av bukväggen (laparotomi). Infektion. PV 8/2022

Endoskopi av tjocktarmen. Brusten tarm. Öppning av bukväggen. Infektion. PV 8/2022

Händelseförloppet

Patienten genomgick en endoskopisk undersökning av tjocktarmen (koloskopi) som kontrollundersökning, på grund av att man tidigare hade konstaterat en tarmpolyp, där det fanns en svår differentieringsstörning (dysplasi). Vid koloskopin konstaterades en stor polyp och en annan mindre polyp, båda avlägsnades med elektrisk snara. Patienten följdes upp några timmar efter åtgärden, därefter fick patienten åka hem.

Följande morgon uppsökte patienten sjukhusets jour på grund av plötsliga magsmärtor som börjat föregående kväll. Vid datortomografiundersökning av buken konstaterades fynd som tydde på tarmbristning (tarmperforation). Följande dag gjorde man en laparatomi (operation via snitt genom bukväggen), där man konstaterade ett hål i tarmen och sydde ihop det.

Efter operationen uppkom en infektion i övre delen av operationssåret, och infektionen behandlades med antibiotika och lokal sårvård. Efter behandlingen som fortgick i cirka en månad konstaterade man att såret läkt bra. När operationssåret hade läkt konstaterades dock ett stort cirka 15–20 cm stort ärrbråck i ärrområdet. Bråcket korrigerades med nät vid ett öppet ingrepp. Bråcket återkom dock och patienten genomgick en ny operation för korrigering av bråcket. Efter operationen förekom serombildning i operationssåret, som punkterades flera gånger. Till slut konstaterades dock att såret hade läkt bra.

Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen

Patientförsäkringscentralen ansåg i sitt ersättningsbeslut, att den koloskopi som gjordes på patienten var medicinskt motiverad. Vid koloskopin hade man i slemhinnan konstaterat en stor körtelsvulst, som var förknippad med risk för utveckling av cancer. Därför avlägsnades polypen med elektrisk snara. Genomförandet av åtgärden var korrekt. Vid den operation som utfördes följande dag konstaterades en tarmbristning på det ställe där den ifrågavarande slemhinnetumören hade avlägsnats. Centralen konstaterade att avlägsnande av slemhinnetumörer med elektrisk snara är förknippade med risk för tarmbristning, som inte alltid kan undvikas trots att avlägsnandet utförs korrekt. Bristningen kan i allmänhet inte konstateras direkt, utan konstaterandet sker vanligen senare.

Centralen bedömer att infektionen sannolikt hade uppkommit i samband med behandlingen, men att den inte kunde undvikas. Infektionen hade å sin sida predisponerat för utvecklingen av ärrbråcket. Centralen ansåg att det inte var frågan om en förutsebar infektion och konstaterade att patienten hade vårdats på sjukhus i två veckor på grund av tarmbristningen och infektionen, varvid patienten behandlades med antibiotika och genomgick en operation. Eftersom infektionen hade predisponerat för uppkomsten av bråcket, hade infektionen orsakat kosmetiskt men. Centralen bedömde att det trots detta var frågan om en infektion som patienten ska tåla.

Centralen ansåg, att det inte var frågan om en personskada som ersätts av patientförsäkringen.

Begäran om rekommendation till avgörande

Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.

NÄMNDENS REKOMMENDATION

Bestämmelse som ska tillämpas

Enligt 2 § 1 mom. 1 punkten i patientskadelagen (879/1998) betalas ersättning för en personskada, om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikit skadan.

Enligt 2 § 1 mom. 3 punkten betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av infektion som uppkommit i samband med undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd, om inte patienten ska tåla skadan med beaktande av hur förutsebar infektionen är, hur allvarlig den skada som uppkommit är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller det handikapp som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt.

Bedömning av vårdens korrekthet

Nämnden konstaterade att koloskopi och borttagning av polyper som hade utförts på patienten var motiverade åtgärder enligt allmän vårdpraxis, eftersom polyper kan vara förknippade med utveckling av elakartade tumörer.

Nämnden konstaterade med hänvisning till sin tidigare beslutspraxis att även en korrekt utförd endoskopisk undersökning av tjocktarmen (koloskopi) är förknippad med en känd, dock sällsynt, risk för tarmbristing. Det är motiverat att avlägsna en polyp som har konstaterats i tarmen jäms med tarmväggen, eftersom elakartade cellförändringar uttryckligen kan finnas vid polypens rot. Användning av elektrisk snara kan vara förknippad med senkommen bristning på grund av en konstaterad mer omfattande brännande effekt. Uppkomsten av tarmbristningen har i sig enligt nämndens beslutspraxis ansetts som ett bevis på att den professionella standard som krävs inte skulle ha uppnåtts vid åtgärden.

I patientens fall hade koloskopin enligt åtgärdsberättelsen utförts korrekt. Av åtgärdsberättelsen framgick det inte att komplikationer skulle ha förekommit under åtgärden. Tarmbristningen har sannolikt orsakats till följd av en fördröjd brännskada, eftersom patientens kraftiga buksmärtor enligt handlingarna hade börjat först under åtgärdsdagens kväll. Enligt nämndens bedömning skulle tarmperforationen sannolikt inte ha kunnat undvikas, trots korrekt genomförande av den endoskopiska åtgärden i tjocktarmen. Nämnden ansåg att det inte var sannolikt att tarmbristningen skulle ha varit observerbar under åtgärden.

Bedömning av huruvida infektionen var tolerabel

Orsakssambandet mellan infektionen och behandlingen

Nämnden ansåg utifrån de tillgängliga utredningarna att det var sannolikt, att den infektion i operationssåret som konstaterades hos patienten hade uppkommit i samband med den laparatomi som gjordes på grund av tarmbristningen.

Bedömning av infektionens förutsebarhet

All kirurgisk behandling är förknippad med infektionsrisk. Koloskopi är i allmänhet inte förknippad med infektionsrisk. Den bristning i tarmen som uppkom i samband med den ifrågavarande åtgärden leder dock ofrånkomligen alltid till en infektion av någon grad Därför har nämnden enligt sin beslutspraxis ansett att man vid övervägande av förutsebarheten för en infektion fram för allt bör beakta förutsebarheten för tarmbristning i samband med åtgärden. Risken för tarmbristning är i allmänhet mycket låg i samband med koloskopi. Avlägsnande av en polyp och tagning av provbitar under åtgärden ökar sannolikt risken för tarmbristning. Trots detta är risken för tarmbristning enligt nämndens uppfattning betydligt under två procent.

Vid den koloskopi som utfördes på patienten avlägsnades två polyper, vilket sannolikt i viss mån ökade risken för tarmbristning. Andra faktorer som klart ökade risken för tarmbristning och infektion fanns inte i patientens fall. Risken för infektion till följd av tarmbristningen var sannolikt under två procent.

En infektion i operationssåret utvecklade dock hos patienten. Nämnden konstaterade att den laparatomi som utfördes på grund av tarmbristningen sannolikt var förknippad med en infektionsrisk på över två procent och infektionen i operationssåret var därmed förutsebar.

Skadans svårighetsgrad

Vid den laparatomi som gjordes på grund av tarmbristningen konstaterades enligt operationsjournalen ingen bukhinneinflammation. Nedre delen av buken spolades dock med koksaltlösning.

Man skulle i sig ha varit tvungen att utföra laparatomin även utan infektion för att korrigera bristningen i tarmen. Den två veckor långa perioden med sjukhusvård skulle sannolikt ha varit behövlig även utan infektion.

Patienten drabbades dock av en infektion i operationssåret, vilket i viss mån kan ha förlängt behovet av sjukhusvård. I det prov som togs från såret fanns bakterieväxt. Infektionen behandlades med antibiotika och dessutom med lokal sårvård. Efter lokalbehandlingen som fortgick i cirka en månad konstaterade man att såret läkt bra.

När operationssåret hade läkt konstaterades dock ett stort cirka 15–20 cm stort ärrbråck i ärrområdet. Bråcket korrigerades med hjälp av nät vid ett öppet ingrepp. Bråcket återkom dock och man var tvungen att göra en ny operation på patienten för korrigering av bråcket. Efter operationen förekom serombildning i operationssåret, som punkterades flera gånger. Därefter omnämns inte bråcket i handlingarna.

Nämnden konstaterade att laparatomi är förknippad med risk för utveckling av ärrbråck och att det är möjligt att ett bråck i varje fall skulle ha utvecklats hos patienten till följd av den laparatomi som gjordes på grund av tarmbristningen, även utan infektionen. Nämnden konstaterade att en infektion i operationssåret dock ökar risken för utveckling av bråck och bedömde att utvecklingen av bråcket och de korrigeringsoperationer som gjordes på grund av detta sannolikt är en följd av infektionen. 

Sjukdomen som behandlades och patientens hälsotillstånd i övrigt

Man utförde en koloskopi på patienten som kontrollundersökning, eftersom det i den polyp som man hade avlägsnat i tarmen fanns en svår differentieringsstörning. Det var inte frågan om en livshotande sjukdom eller en sjukdom som snabbt leder till allvarlig invalidisering. Polyper kan dock vara förknippade med risk för utveckling av elakartade tumörer. 

Även andra sjukdomar konstaterades hos patienten.

Bedömning av tolerabilitet                  

I motiveringarna till regeringens proposition om ändring av patientskadelagen konstateras att om infektionsrisken kan antas uppgå till endast några procent kan infektionen anses träffa patienter synnerligen slumpmässigt varvid det är motiverat att som utgångspunkt för bedömningen ta en utjämning av risken mellan patienterna. Patienten bör emellertid alltid tåla lindriga skador till följd av infektion. Då det är fråga om en skada som är allvarligare än så, ska skadans allvarlighet ställas i proportion till arten och svårighetsgraden av den behandlade sjukdomen och patientens hälsotillstånd i övrigt också då infektionen kan anses ha varit oförutsedd.

I detta fall hade patienten orsakats en tarmbristning till följd av koloskopi och borttagning av polyp. I journalhandlingarna finns inga anteckningar om bukhinneinflammation till följd av bristningen. Man var tvungen att göra en laparatomi på grund av tarmbristningen och man skulle sannolikt ha varit tvungen att göra denna även utan infektion. Efter operationen uppkom en infektion i operationssåret, vilket kan anses vara förutsebart. Infektionen lugnade ner sig rätt snabbt. Ett bråck utvecklades i operationssåret, vilket har förorsakat två korrigeringsoperationer av såret. Man kan anse att bråcket och de korrigeringsoperationer som har utförts på grund av detta sannolikt är en följd av operationen. Utifrån de tillgängliga utredningarna har bestående men inte uppkommit.  

Med hänsyn till den klart förhöjda risken för uppkomst av en infektion i operationssåret samt det slutresultat av vården som har uppnåtts trots infektionen anser nämnden, att det inte var frågan om en sådan ersättningsgill infektionsskada som avses i patientskadelagen.