Bypassoperation. Utebliven benläkning. Infektionens ersättningsgillhet. PV 68/2022

Bypassoperation. Utebliven benläkning. Infektionens ersättningsgillhet. PV 68/2022

Händelser

Patienten uppsökte sjukhusets jour på grund av bröstsmärtor. Man misstänkte att patienten hade en hjärtinfarkt och gav ASA-läkemedel (acetylsalicylsyra) och klopidogrel samt påbörjade heparinbehandling till patienten.                    

Man gjorde en kontrastundersökning av hjärtats kranskärl (angiografi), där man konstaterade förträngningar i två kärl (tvåkärlssjukdom). Patienten genomgick en kranskärlsoperation (bypassoperation). Kort efter överflyttningen av patienten till intensivvårdsavdelningen måste man på grund av blödning öppna bröstbenet på nytt och stoppa blödningen. Blödningen fanns på insidan av bröstkorgsväggen.

Tio dagar efter operationen konstaterades stegring av infektionsvärdena. På grund av misstanke om mediastinit (inflammation i mediastinum, utrymmet mellan lungsäckarna) gjorde man en datortomografiundersökning av patientens bröstkorg, där man konstaterade vätska i vänster lungsäck (pleura). Med antibiotikabehandling sjönk CRP-värdet.

Knakningar och smärta i patientens bröstben kvarstod och bröstbenet var tryckömt. Drygt ett år efter den första operationen kom patienten till sjukhuset på grund av smärtsymtom i bröstbenet. I de kliniska undersökningarna konstaterade man instabilitet i mellersta och översta delen av bröstbenet. Vid datortomografiundersökning av bröstkorgen konstaterades utebliven benläkning och en falsk led (pseudoartros) i övre delen av bröstbenet.

Senare genomgick patienten ett ingrepp för avlägsnande av fixeringsmaterial i bröstbenet. Man avstod från en planerad ny fixering av bröstbenet, eftersom bröstbenet verkade stabilt efter avlägsnandet av fixeringsmaterialet. I prov för bakterieodling som togs i bröstbensområdet fanns bakterieväxt. 

Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen

Patientförsäkringscentralen ansåg i sitt ersättningsbeslut att den genomförda bypassoperationen var medicinskt motiverad på grund av den hjärtinfarkt och de betydande förträngningar i kranskärlen som hade konstaterats hos patienten. Åtgärden genomfördes korrekt. Centralen ansåg att det i frågan om blödningen i det område på insidan av bröstkorgsväggen där en artär lösgjorts är en eventuell följd, som det alltid finns risk för i samband med åtgärden och som inte skulle ha kunnat undvikas genom ett annat förfarande.

Vid en avbildningsundersökning som utfördes drygt ett år senare verkade benläkningen inte ännu vara färdig. Centralen konstaterade att utebliven benläkning är en följd förknippad med behandlingen, som inte kunde undvikas trots att behandlingen utfördes korrekt.

Centralen konstaterade att den infektion som konstaterades hos patienten sannolikt uppkom i samband med behandlingen. Infektionsrisken var förhöjd på grund av att patienten rökte och hade typ 1-diabetes. Centralen ansåg att det var frågan om en förutsebar infektion. Centralen ansåg att det var frågan om en skada orsakad av en infektion som patienten ska tåla.

Begäran om rekommendation till avgörande 

Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.

NÄMNDENS REKOMMENDATION

Bestämmelser som ska tillämpas

Enligt 2 § 1 momentet 1 punkten (879/1998) i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten eller i övrigt vidtagit åtgärder som avser patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikt skadan.

Enligt 2 § 1 mom. 3 punkten i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av infektion som uppkommit i samband med undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd, om inte patienten ska tåla skadan med beaktande av hur förutsebar infektionen är, hur allvarlig den skada som uppkommit är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller det handikapp som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt.

Bedömning av huruvida bypassoperationen utfördes korrekt

Patienten hade insjuknat i en liten infarkt. Bypassoperationen genomfördes med en allmänt vedertagen metod och korrekt. De bypass (förbikopplingar) som gjordes under operationen har i en koronarangiografi (kontrastundersökning av koronarkärlen) som utfördes senare konstaterats vara oklanderliga.

Förekomsten av blödning efter bypassoperationer varierar i olika källor mellan 1–10 procent och är vanligen 2–7 procent. Flera omständigheter påverkar sannolikheten för blödning. Läkemedlet klopidogrel är en faktor som exponerar för blödning efter operationen. Före operationen använde patienten både klopidogrel och ASA (acetylsalicylsyra). Det krävs en paus på 3–8 dygn i läkemedelsbehandlingen för att effekten av klopidogrel ska upphöra. Om man hade hållit en paus i behandlingen, skulle patienten ha exponerats för en eventuell ny hjärthändelse. Patienten hade uppenbarligen blödningstendens under operationen. Genom att avsluta läkemedlet klopidogrel och skjuta upp operationen skulle man sannolikt ha kunnat minska sannolikheten för blödning, men inte eliminera risken för blödning. Med detta förfarande skulle patienten ha exponerats för nya hjärthändelser. Operationen utfördes vid rätt tidpunkt.

Kort efter överflyttningen av patienten till intensivvårdsavdelningen var man tvungen att göra en ny operation på grund av blödning efter åtgärden (postoperativ blödning). Vid reoperationen konstaterades en blödning på insidan av bröstkorgsväggen, som eventuellt hade orsakats av att en sidogren till inre bröstartären hade kapats. De ifrågavarande sidogrenarna är små och vid kapning drar de ihop sig så att de inte blöder. Sammandragningen kan släppa senare, och om koagulationen som täpper till blodkärlet inte har varit tillräcklig kan kärlet börja blöda. Nämnden ansåg att det var sannolikt att det inte skulle ha varit möjligt att undvika den blödning som krävde en reoperation genom ett annat förfarande, utan blödningen började eller blev kraftigare först på intensivvårdsavdelningen.

Före operationen fick patienten adekvat antibiotikamedicinering för förebyggande av infektioner och denna fortsatte på intensivvårdsavdelningen. 

Bedömning av huruvida slutningen av sternotomin (klyvningen i bröstbenet) utfördes korrekt och den uteblivna benläkningen kunde ha undvikits

Vid den operation som genomfördes på patienten användes metallagraffer för förslutning av bröstbenet. Vid tidpunkten för behandlingen var detta absolut den vanligaste förslutningsmetoden. Förslutningen av bröstbenet utfördes med en vedertagen metod och vid förslutningen uppnåddes den professionella standard som krävs av en erfaren specialistläkare inom hjärt- och thoraxkirurgi.

Utebliven benläkning

Det är inte sällsynt att läkningen i bröstbenet drar ut på tiden. Även om benläkningen inte sker i hela bröstbensområdet, leder förstärkningen i bindväven ofta till smärtfrihet och ett funktionellt sett bra resultat. Därför ingriper man helst inte kirurgiskt i utebliven benläkning innan det har gått 6–12 månader efter operationen. Uppföljning är motiverad förutsatt att bakterieinfektion inte konstateras i patientens bröstben, varvid instabilitet är en operationsindikation.

Nämnden ansåg att det var sannolikt att patientens smärtor i bröstkorgen var förknippade med den uteblivna benläkningen i bröstbenets övre del. De undersökningar och behandlingar som utfördes på patienten var dock i enlighet med gängse vårdpraxis.

Bedömning av huruvida infektionen var ersättningsgill

Nämnden ansåg att det var sannolikt att den infektion som konstaterades hos patienten hade börjat i samband med operationen för öppning av bröstbenet.

All kirurgisk behandling är förknippad med infektionsrisk. Vid kranskärlsoperation (bypassoperation i hjärtat) är den allmänna infektionsrisken betydligt över 2 procent. Sannolikheten för djupa infektioner i bröstbenet efter en kranskärlsoperation är 1–3 procent utan särskilda riskfaktorer. Hos patienter med diabetes och rökare är risken enligt bedömningen betydligt högre än den ovan nämnda. Nämnden ansåg att infektionen i detta fall var förutsebar på det sätt som avses i patientskadelagen.

I de bakterieprov som togs vid den operation som utfördes på grund av utebliven benläkning i patientens bröstben växte två olika bakterier, som enligt infektionsläkarens bedömning kan orsaka dålig benläkning. Smärtorna i bröstkorgen hade enligt nämndens bedömning åtminstone delvis orsakssamband med den uteblivna benläkningen i bröstbenets övre del.

Den sjukdom som behandlades var potentiellt livshotande.

När man beaktade den klart förhöjda infektionsrisken vid operationen, svårighetsgraden för den sjukdom som behandlades samt att infektionen enligt bedömningen utifrån de tillgängliga utredningarna inte inverkade på det slutresultat som eftersträvades med bypassoperationen, ansåg nämnden att det inte är frågan om en sådan ersättningsgill infektionsskada som avses i patientskadelagen. 

Nämnden rekommenderade inte skadeersättning.