Ledprotesoperation i knä. Infektion. PV 12/2023
KNÄARTROS. LEDPROTESOPERATION. INFEKTION.
Händelseförloppet
Patienten genomgick 2017 en ledprotesoperation i knäet på grund av långt framskriden artros. Operationen förlöpte utan komplikationer. Drygt tre månader efter operationen sökte patienten sig till sjukhuset på grund av misstänkt ledprotesinfektion. I ultraljudsundersökningen konstaterades ett fynd som passade in på infektion. Patienten togs in för vård på en kirurgisk vårdavdelning och intravenös antibiotikabehandling påbörjades till patienten. Man gjorde en kirurgisk revisionsåtgärd i knäet, varvid man spolade knäleden och bytte plastliner. De bakterieodlingar som togs från knäet var negativa. Patienten vårdades på sjukhus i nio dygn. Efter patientens hemkomst fortsatte antibiotikabehandlingen ännu via hemsjukhuset och därefter peroral antibiotikabehandling. Tillståndet i knäet blev småningom bättre och var bättre under en tid.
Cirka två år senare uppkom smärta på nytt i knäet. Vid en röntgenundersökning väcktes misstanke om att ledprotesens skenbenskomponent hade lossnat. En revisionsoperation av ledprotesen i två steg utfördes på patienten. Den gamla protesen avlägsnades och en tillfällig antibiotikaledprotes sattes in i knäet (antibiotika-spacer). Man konstaterade att skenbenskomponenten hade lossnat helt. Även lårbenskomponenten hade lossnat delvis. Efter operationen påbörjades intravenös antibiotikabehandling. Efter cirka fem månader utfördes det andra steget av revisionen med en gångjärnsprotes.
Vid efterkontrollen konstaterades att protesens läge var bra. Knäsmärta uppkom lätt vid belastning.
Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen
Centralen ansåg att det inte var frågan om en ersättningsgill personskada enligt patientskadelagen.
Centralen ansåg att gällande den skada som infektionen orsakat i detta fall var det inte frågan om en ersättningsgill patientskada. Även infektionstillståndets orsakssamband med knäoperationen var enligt Centralens bedömning endast möjlig, eftersom de prov som togs från knäet var negativa. Centralen ansåg att inget som tydde på en patientskada framkom i den helhetsmässiga bedömningen av vården och behandlingen.
Begäran om rekommendation till avgörande
Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.
NÄMNDENS REKOMMENDATION
Bestämmelse som ska tillämpas
Enligt 2 § 1 momentet 1 punkten (879/1998) i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten eller i övrigt vidtagit åtgärder som avser patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikt skadan.
Enligt 2 § 1 mom. 3 punkten betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av infektion som uppkommit i samband med undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd, om inte patienten ska tåla skadan med beaktande av hur förutsebar infektionen är, hur allvarlig den skada som uppkommit är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller det handikapp som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt.
Bedömning av vårdens korrekthet
Enligt nämndens bedömning uppnåddes den professionella standard som krävs av en erfaren specialistläkare inom ortopedi och traumatologi vid ledprotesoperationen i knäet. I samband med åtgärden fick patienten adekvat infektionsförebyggande läkemedelsbehandling. Nämnden ansåg att det var sannolikt att infektionen inte hade kunnat undvikas genom ett annat förfarande vid åtgärden.
Bedömning av huruvida infektionen var ersättningsgill
Nämnden ansåg att det var sannolikt att infektionen hade uppkommit i samband med ledprotesoperationen i knäet. De bakterieodlingsprov som togs från knäet var negativa förutom i en bakteriebestämning i ett PCR-prov där sparsam växt konstaterades. I en konsultation av infektionsläkare ansågs det vara möjligt att de antibiotika som patienten använde för behandling av luftvägsinfektioner hade haft sådan effekt att bakterieodlingarna var negativa.
All kirurgisk behandling är förknippad med infektionsrisk. Den allmänna infektionsrisken vid ledprotesoperationer i knän är dock låg. Enligt nämndens uppfattning kan man i princip bedöma att infektionsrisken är under två procent. Med hänsyn till den låga infektionsrisken i samband med operationen ansåg nämnden att infektionen i detta fall var oförutsebar på det sätt som avses i patientskadelagen.
På grund av infektionen utförde man en kirurgisk revisionsåtgärd i knäet, varvid man spolade knäleden och bytte plastliner. Smärta och svullnad i kvarstod i knäet. Hos patienten kvarstod rörelsebegränsning och hen var tvungen att använda kryckor. På grund av att man senare konstaterade att ledprotesen hade lossnat gjorde man en revisionsoperation i två steg, varvid man avlägsnade den gamla protesen och ersatte den med en antibiotikaledprotes. Det andra steget med insättning av en gångjärnsprotes utfördes efter cirka fem månader. Patienten vårdades på sjukhus på grund av infektionen.
Nämnden konstaterade att en infektion i samband med en ledprotesoperation är en allvarlig komplikation, som kan leda till infektion i ledprotesen och att den måste avlägsnas. Vid infektionssymtom (sårsekret, feber, förhöjda infektionsparametrar) påbörjar man vanligen intravenös antibiotikabehandling och gör en kirurgisk revision i operationsområdet. Det här är en betydligt lättare åtgärd än primäroperationen, varvid man går in via det befintliga såret till operationsområdet, avlägsnar kirurgiskt all död vävnad, vid behov byter ut plastdelen samt spolar operationsområdet.
Efter revisionsåtgärden inleds rehabiliteringen på nytt på samma sätt som efter den primära åtgärden, om patienten inte har symtom på systemisk infektion eller andra symtom som påverkar allmäntillståndet. Därmed förlängs den totala återhämtningstiden på grund av infektionen vanligen endast med den tid som förlöper mellan primäroperationen och den sista putsningsåtgärden.
En infektion kan också leda till att ledprotesen avlägsnas. Då avlägsnar man proteskomponenterna och sätter in en antibiotikabehandlad del, ”spacer”, i stället. Denna ersätts med en ny ledprotes när infektionen har lugnat ner sig. Detta orsakar ofta betydande tillfälligt men. Efter den nya ledprotesoperationen inleds rehabiliteringen på nytt på samma sätt som efter den primära åtgärden, om patienten inte har symtom på systemisk infektion eller andra symtom som påverkar allmäntillståndet.
Antibiotikabehandlingen, som man vanligen ger i intravenös form i några veckor och därefter fortsätter peroralt, kan orsaka patienten extra olägenheter och kostnader beträffande det praktiska genomförandet, (behandling som ges inom hemsjukvården, på en hälsostation eller en vårdavdelning), men den förhindrar vanligen inte återhämtningen från operationen och rehabiliteringen, om inte särskilda biverkningar (såsom antibiotikadiarré eller läkemedelsallergier) uppkommer.
Nämnden anser att även den vårdtid på sjukhus i över en månad som behandlingen av infektionssymtomen med antibiotika intravenöst, kirurgisk putsning av såret och andra motsvarande åtgärder orsakade, är en sådan infektionsskada som i allmänhet ännu står i rimlig proportion till den underliggande sjukdomen och de behandlingsåtgärder som den kräver jämte anknytande risker.
Den sjukdom som behandlades var knäartros. Det var inte frågan om en livshotande sjukdom eller en sjukdom som snabbt leder till allvarlig invalidisering, utan en sjukdom som försämrar livskvaliteten i det dagliga livet och rörelseförmågan. Höftledsplastik är en etablerad behandlingsmetod vid svår artros som har reagerat dåligt på konservativ behandling. Det finns ingen annan lika effektiv behandlingsmetod.
På grund av infektionen förlängdes patientens återhämtning från ledprotesoperationen betydligt. Patienten fick långvarig intravenös och peroral antibiotikabehandling. Patienten fick också en allergisk reaktion i samband med antibiotikabehandlingen. På grund av infektionen måste man avlägsna ledprotesen och vid en operation i två steg satte man en gångjärnsprotes i stället. Funktionen i knäet blev sannolikt något sämre på grund av ärrbildning i vävnaden och insättningen av gångjärnsprotesen än vad den skulle ha varit utan infektion.
Med beaktande av infektionens oförutsebarhet, allvarligheten av den skada som orsakats av infektionen, arten och svårighetsgraden av den behandlade sjukdomen samt patientens hälsotillstånd i övrigt, var det enligt nämndens uppfattning frågan om en ersättningsgill infektionsskada.