Ledprotesoperation i knä. Sen infektion. Orsakssamband. PV 23/2023

LEDPROTESOPERATION I KNÄ. SEN INFEKTION. ORSAKSSAMBAND.

Patienten genomgick en ledprotesoperation i ett knä 2010. Vid en kontroll efter cirka ett och ett halvt år konstaterades att situationen i knäet var bra och i röntgenbilden konstaterades inga tecken på komplikationer.

Tre år efter operationen sökte patienten sig till undersökningar på grund av ökad svullnad i vänster nedre extremitet. I den röntgenbild som togs då av knäet konstaterades att ledprotesen var på plats, och i ultraljudsundersökning av vänstra nedre extremiteten konstaterades inga fynd som tydde på ventrombos.  I laboratorieproven var infektionsvärdet CRP förhöjt. Man ansåg att det sannolikt var frågan om en lymfkärlsinflammation (lymfangit), och som behandling påbörjade man antibiotika intravenöst. CRP-värdet sjönk under behandlingen, men steg under uppföljningen cirka en månad efter behandlingsperioden och därför remitterades patienten för fortsatta undersökningar. Från vänster knäled togs ett punktionsprov, där bakterieväxt konstaterades. Man ansåg att det var frågan om en sannolik långsam ledprotesinfektion. I den skelettscintigrafi som gjordes som tilläggsundersökning konstaterades misstanke om att en komponent i ledprotesen i skenbenet hade lossnat och planerade operativ behandling.

På grund av den besvärliga svullnaden i nedre extremiteten till följd av en annan sjukdom utförde man dock inte operationen då, utan påbörjade antibiotikabehandling. Situationen i patientens vänstra nedre extremitet var dock fortsatt besvärlig, och på grund av det långvariga och besvärliga tillståndet beslutade man cirka två och ett halvt år efter konstaterandet av infektionen att göra en operation i två steg. Vid den första operationen avlägsnade man den tidigare ledprotesen och i stället satte man in en antibiotikaspacer (en tillfällig antibiotikabehandlad ledprotes).  Vid operationen i andra steget som utfördes efter tre månader konstaterades att infektionen hade lugnat ner sig, varvid cementspacern avlägsnades och en ny ledprotes sattes in i dess ställe.

Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen

Patientförsäkringscentralen ansåg i sitt ersättningsbeslut att det inte var frågan om en ersättningsgill personskada enligt patientskadelagen.  Centralen bedömde att den ledprotesoperation som hade utförts i patientens vänstra knä var medicinskt motiverad på grund av knäledsartrosen, och att den valda operationsmetoden var godtagbar och att den professionella standard som krävs uppnåddes vid genomförandet av åtgärden.

Centralen bedömde också, att den vård och behandling som patienten fått på grund av svullnaden i vänstra nedre extremiteten och den oklara stegringen av CRP-värdet var medicinskt motiverad och genomfördes enligt gängse vårdpraxis.

Enligt Centralens bedömning var infektionen i detta fall sannolikt hematogen dvs. en infektion som sprids via blodvägarna, och den konstaterade att dessa infektioner vanligen härrör från tänder eller sår mellan tårna.

Centralen konstaterade att en skada som har orsakats av en infektion kan bli ersättningsgill enligt patientskadelagen endast i det fall att infektionen kan anses ha börjat i samband med undersökning, behandling, vård eller någon annan motsvarande åtgärd. Eftersom infektionen enligt Centralens bedömning inte hade fått sin början under ovan nämnda omständigheter, kunde den skada som infektionen orsakat inte ersättas från patientförsäkringen.

Begäran om rekommendation till avgörande

Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.

NÄMNDENS AVGÖRANDE

Bestämmelser som ska tillämpas

Enligt 2 § 1 mom. 1 punkten i patientskadelagen (879/1998) betalas ersättning för en personskada, om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikit skadan.

Enligt 2 § 1 mom. 3 punkten betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av infektion som uppkommit i samband med undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd, om inte patienten ska tåla skadan med beaktande av hur förutsebar infektionen är, hur allvarlig den skada som uppkommit är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller det handikapp som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt.

Bedömning av vårdens korrekthet

Nämnden bedömde att de inledande undersökningarna kunde anses vara tillräckliga när patienten sökte sig till undersökningar på grund av ökad svullnad i nedre extremiteten. I den korrekt tagna röntgenbilden av vänster knä kan man inte ens vid bedömning i efterhand konstatera något som tydligt avviker från det normala. Lymfkärlsinflammation (lymfangit) räckte bra som enda förklaring till det förhöjda CRP-värde som konstaterades och den antibiotikabehandling som påbörjades kunde anses korrekt.

När man i laboratorieprov konstaterade att CRP-värdet hade stigit på nytt, bedömde man adekvat att patienten utöver lymfangit även hade en infektion i knäledsprotesen. När infektionen i ledprotesen konstaterats behandlades den helhetsmässigt sett medicinskt motiverat. Godtagbara behandlingsalternativ i detta skede var antingen operativ behandling med stora risker på grund av omfattande vävnadssvullnad eller permanent antibiotikabehandling och uppföljning av situationen i knäet, såsom man i detta fall gjorde först. Det fanns inte någon absolut orsak till reoperation innan den operation som nu hade genomförts, trots den konstaterade ledprotesinfektionen. Nämnden ansåg att även vid bedömning i efterhand skulle det konservativa (icke-operativa) förhållningssättet och antibiotikabehandling ha varit godtagbara även som en permanent lösning.

Vid undersökningen och behandlingen av symtomen i patientens vänstra nedre extremitet uppnåddes den professionella standard som krävs av erfaren yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården. Det var således inte frågan om en ersättningsgill behandlingsskada enligt patientskadelagen.

Orsakssambandet mellan infektionen och behandlingen

Nämnden konstaterade att patienten inte hade något som tydde på infektion vid den vård som gavs omedelbart efter operationen. Vid kontrollen cirka ett och ett halvt år efter operationen konstaterade man att situationen i knäet var bra.  De symtom som eventuellt visade tecken på infektion i ledprotesen uppkom cirka tre år efter operationen.

Ledprotesinfektioner kan klassificeras enligt uppkomsttidpunkten och uppkomstsättet till tidiga, fördröjda och sena infektioner. En tidig infektion uppkommer mindre än 3 månader efter operationen, en fördröjd infektion inom 3–24 månader efter operationen och en sen infektion över 24 månader efter operationen. Tidiga och fördröjda infektioner har vanligen uppkommit vid ledprotesoperationen, medan sena infektioner har uppkommit i huvudsak via blodet från bakteriehärdar på andra ställen i kroppen, t.ex. i huden, munnen och tänderna eller urinvägarna.

Nämnden konstaterade att i detta fall hade diagnostiken och symtomen störts av svullnaden i nedre extremiteten som berodde på en annan sjukdom. Nämnden ansåg dock att det var sannolikt att den ledprotesinfektion som konstaterades i patientens knä cirka tre år efter operationen inte hade börjat på det sätt som förutsätts i patientskadelagen i samband med den ledprotesoperation som utfördes på patienten, utan senare genom förmedling via blodomloppet. Den massiva svullnaden i nedre extremiteten hade ökat infektionsrisken. Därmed berättigade den konstaterade infektionen hos patienten inte till ersättning enligt 2 § 1 mom. 3 punkten i patientskadelagen.

Nämnden rekommenderade inte skadeersättning.