Utbuktning på artär i hjärnan. Endovaskulär behandling. Hjärnblödning. Oskälighet. PV 17/2022
Utbuktning på artär i hjärnan. Endovaskulär behandling. hjärnblödning. Oskälighet. PV 17/2022
Händelser
Patienten hade insjuknat i den första hjärnblödningen på grund av ett hjärnaneurysm (utbuktning på artär i hjärnan) flera år tidigare, varvid tillståndet behandlades kirurgiskt. Under uppföljningen återkom aneurysmet och därför utfördes en ny operation. Kort efter denna operation fick patienten en blödning i hjärnans kammare (intracerebroventrikulär blödning), vars orsak förblev oklar. Patienten återhämtade sig från dessa händelser och återvände till arbetet.
Vid uppföljningsundersökningar konstaterade man ett nytt återfall av aneurysm och beslutade att rekommendera endovaskulär behandling (behandling inuti blodkärlet) för aneurysmet. Redan i början av åtgärden fick patienten en stor blödning i hjärnan och hjärnkamrarna. Aneurysmet lämnades obehandlat och blödningen avlägsnades jourmässigt. Patienten fick respiratorbehandling efter händelsen. På kontrollbilder av huvudet sågs förändringar till följd av syrebrist, men hematomet (blodutgjutningen) var till stora delar borta och störning i hjärnvätskans cirkulation (likvorcirkulationen) fanns inte. Rehabilitering planerades. Avsikten var att senare göra en ny avbildningsundersökning av hjärnans blodkärl och därefter bedöma behandlingen av aneurysmet.
Trots rehabilitering återhämtade patienten sig inte så att hen kunde bo ensam. Rörelseförmågan i den ena övre extremiteten och nedre extremiteterna var obetydlig, men den andra övre extremiteten fungerade rätt normalt. Smärtorna var besvärliga. Dessutom led patienten av illamående och förvirring.
Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen
Patientförsäkringscentralen ansåg i sitt ersättningsbeslut, att det inte är frågan om en personskada som ersätts av patientförsäkringen. Patientförsäkringscentralen konstaterade att även det endovaskulära behandlingsförsöket av det andra återfallet av aneurysm var medicinskt motiverat, eftersom aneurysm är förknippat med blödningsrisk och patienten redan hade haft en blödning relaterat till ett aneurysm. Dessutom fanns det individuella faktorer hos patienten som ökade blödningsrisken. Den valda endovaskulära behandlingsmetoden var adekvat, eftersom aneurysmet redan hade behandlats kirurgiskt och det trots behandlingen hade återkommit. Patientförsäkringscentralen bedömde att planeringen inför operationen var bra och att medicineringen före operationen var korrekt. Åtgärden utfördes på adekvat sätt och tekniskt korrekt.
Centralen konstaterade att den blödning som orsakades patienten i samband med åtgärden är en känd komplikation som det alltid finns risk för vid ifrågavarande åtgärd. Komplikationen berodde inte på att åtgärden skulle ha genomförts felaktigt eller bristfälligt. Åtgärden genomfördes på korrekt sätt, men den komplikation som förorsakades kunde inte undvikas i detta fall. Enligt Patientförsäkringscentralens bedömning konstaterades och behandlades också komplikationen utan dröjsmål och på korrekt sätt. Det var motiverat att i denna situation avbryta behandlingen av aneurysmet och vidta livräddande avlägsnande av blödningen.
Eftersom patienten fick en bestående svår skada till följd av den komplikation som orsakades under åtgärden, bedömde Patientförsäkringscentralen huruvida ersättning ska betalas för de följder som blödningen orsakade med stöd av oskälighetsbestämmelsen.
Centralen ansåg att de men som uppkom till följd av blödningen hade orsakat så stort bestående men (minst invaliditetsklass 7), att det absoluta kriteriet för oskälighet uppfylldes.
Vid sin oskälighetsbedömning konstaterade centralen att det var frågan om ett hjärnaneurysm som redan hade blött en gång och därefter upprepat återkommit, vilket är förknippat med en kumulativ risk för att aneurysmet ska brista och att en subaraknoidalblödning (en blödning mellan hjärnans innersta hinnor) ska uppkomma till följd av detta. Man bedömde att risken för bristning var stor. Beträffande subaraknoidalblödningen bedömde man att den var förknippad med potentiell livsfara och att dödligheten vid blödning i akutskedet är cirka 40 procent.
Man konstaterade att förekomsten av blödningskomplikation i samband med endovaskulära behandlingar enligt en erhållen utredning är cirka 2–6 procent, dvs. det var inte frågan om en exceptionellt sällsynt komplikation.
När man särskilt beaktade det allvarliga utgångsläget, dvs. att den underliggande sjukdomen om den lämnas obehandlad medför dödsrisk eller risk för bestående svår invaliditet, ansåg man att den komplikation som orsakades och till följd av denna det i sig allvarliga bestående menet inte kan ses som en oskälig följd av behandlingen.
Begäran om rekommendation till avgörande
Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.
NÄMNDENS REKOMMENDATION
Bestämmelser som ska tillämpas
Enligt 2 § 1 momentet 1 punkten (879/1998) i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten eller i övrigt vidtagit åtgärder som avser patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikt skadan.
Enligt 2 § 1 mom. 7 punkten i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada, om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd förutsatt att följden är en bestående svår sjukdom eller handikapp eller död och följden kan anses oskälig med beaktande av hur allvarlig skadan är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller de handikapp som behandlats och vårdats, patientens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är samt hur stor skaderisken är i ett enskilt fall.
Bedömning av vårdens korrekthet
Nämnden konstaterade att den åtgärd som planerades för patienten, endovaskulär behandling med stent av ett aneurysm som återkommit två gånger, var motiverad för att förebygga aneurysmblödning under långtidsuppföljningen. Man hade planerat behandlingen noggrant och uttryckligen beaktat patientens individuella sjukdomshistoria (anamnes). Att ett aneurysm växer och återkommer två gånger efter klipsning av stjälken är ovanligt och därför beslutade man att sluta det aneurysm som man tidigare hade klipsat utifrån och som upprepat återkom med ett endovaskulärt behandlingsalternativ. En ytterligare motivering till valet av behandlingsform var att det fanns ärrbildning kring aneurysmet från tidigare operationer, vilket betydligt skulle ha försvårat friläggningen av aneurysmets stjälk och ökat operationsrisken (bl.a. risk för skador i små blodkärl i hjärnan).
Utifrån från operationsjournalen och avbildningarna utfördes åtgärden tekniskt korrekt. Mikrokateterns spets spräckte sannolikt väggen på en hjärnartär, vilket inte kunde förutses. Detta skulle inte ha kunnat undvikas med ett annat förfarande.
Nämnden konstaterade att den professionella standard som krävs av erfarna specialistläkare inom neurokirurgi och neuroradiologi uppnåddes vid behandlingen av utbuktningen i hjärnartären (aneurysmet). Den allvarliga behandlingskomplikation som patienten orsakades skulle inte ha kunnat undvikas med ett annat förfarande i behandlingen. Det var således inte frågan om en ersättningsgill behandlingsskada enligt patientskadelagen.
Oskälighet
I regeringens proposition om ändring av patientskadelagen (RP 91/1998) konstateras (s. 25–26) att oskälighetsbedömning görs då skadan har orsakat patienten ett bestående svårt handikapp eller lett till patientens död. Först efter att detta absoluta kriterium har uppfyllts gör man en egentlig bedömning av huruvida skadan är oskälig genom att tillämpa två olika grunder, nämligen hur allvarlig skadan relativt sett är samt skadans förutsebarhet. Det att patientens helhetssituation är oförmånlig på grund av skadan eller andra sjukdomar antyder inte att skadan är oskälig men detta gör däremot nog en beaktansvärd disproportion mellan å ena sidan den skada som orsakats och å andra sidan den sjukdom som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt. Inte ens allvarliga komplikationer ersätts om oskäliga i de fall då de har varit förutsebara. Å andra sidan skall inte en sällsynt komplikation anses oskälig fastän patienten i ett enskilt fall hade haft en större risk än normalt att denna tillstöter.
Patienten fick till följd av den hjärnblödning som orsakades vid ett försök att behandla hjärnaneurysmet svår partiell förlamning och en svår neurologisk symtombild. Patienten klarade inte längre självständigt av dagliga funktioner, utan behövde fortgående hjälp av en annan person. Nämnden konstaterade att patienten därmed hade orakats en sådan bestående svår sjukdom eller ett handikapp som avses i 2 § 1 mom. 7 punkten i patientskadelagen.
Ett obehandlat hjärnaneurysm är potentiellt livshotande. Även vid statistisk bedömning av blödningsrisken för aneurysm under de kommande tjugo åren är risken över tjugo procent. I patientens fall var dock risken ännu större, eftersom utbuktningen hade blött redan tidigare. Dessutom hade patienten andra individuella faktorer som ökade blödningsrisken.
I ljuset av statiska uppgifter om sjukdomen och dess behandling samt den dödsrisk och risk för allvarlig invaliditet som sjukdomen är förknippad med, är också risken för allvarliga komplikationer i samband med behandlingen stor. Eftersom risken vid behandlingen var mindre än om sjukdomen hade lämnats obehandlad var det motiverat att behandla aneurysmet. Behandlingskomplikationen kunde dock inte anses vara sällsynt eller överraskande.
Nämnden konstaterade att även om komplikationen och dess följder var allvarliga och patientens allmänna hälsotillstånd var bra före åtgärden, var det med hänsyn till behandlingsriskerna dock inte frågan om en sådan oskälig följd av behandlingen, som avses i 2 § 1 mom. 7 punkten i patientskadelagen.
Nämnden rekommenderade därmed inte skadeersättning.