Ledprotesoperation i knä. Infektion. PV 43/2022
Ledprotesoperation i knä. Infektion. PV 43/2022
Händelseförloppet
Patienten genomgick en ledprotesoperation i knäet på grund av framskriden artros med besvärliga symtom. Operationen förlöpte normalt och proteskomponenterna kunde placeras i bra position. Efter operationen konstaterades en ventrombos (blodpropp) i benet, i övrigt förlöpte återhämtningen normalt.
Vid första uppföljningsbesöket var patienten rätt nöjd med knäet, och operationssåret hade läkt bra. En ledprotesoperation i andra knäet planerades framöver. Vid följande kontrollbesök hade patientens fått ökande besvär i knäet som begränsade rörelseförmågan. Vid röntgenundersökning konstaterades inget särskilt och protesen såg ut att vara fixerad. Ett punktionsprov togs från knäet och svaret på bakterieodlingen var negativ, men leukocytvärdena var förhöjda. Dessutom var infektionsvärdet (CRP) förhöjt. Man beslutade att göra en ny operation i två faser. Först gjorde man en operation för avlägsnande av ledprotesen och satte in en antibiotikakomponent dvs. en spacer ledprotes i stället. Patienten fick antibiotikabehandling. I det prov som togs vid operationen fanns ingen bakterieväxt. När infektionstillståndet hade lugnat ner sig sattes en ny ledprotes in. Knäet blev inte symtomfritt efter den andra operationen heller.
Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen
Patientförsäkringscentralen ansåg i sitt ersättningsbeslut, att det inte är frågan om en personskada som ersätts av patientförsäkringen. Bedömningen utifrån utredningarna var att åtgärden medicinskt motiverad. Åtgärden genomfördes korrekt.
Patientförsäkringscentralen konstaterade att ersättning kan betalas för den skada som infektionen orsakat enligt patientskadelagen, om infektionen har uppkommit i samband med en undersökning eller behandling. Den infektion som konstaterades hos patienten var sannolikt en så kallad sen infektion, var uppkomstmekanism var hematogen dvs. en blodburen infektion. Då har bakterien spridit sig från något annat ställe i kroppen via blodet. Typiskt för sena infektioner är lindriga och varierande symtom och smärta som tilltar småningom. Utifrån detta ansåg man att infektionen sannolikt inte hade orsakssamband med ledprotesoperationen. Man bedömde inte heller ersättningsgillheten för den skada som infektionen hade orsakat.
Patientförsäkringscentralen ansåg att infektionen hade behandlats i enlighet med gängse vårdpraxis.
Begäran om rekommendation till avgörande
Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.
NÄMNDENS REKOMMENDATION
Bestämmelse som ska tillämpas
Enligt 2 § 1 momentet 1 punkten (879/1998) i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten eller i övrigt vidtagit åtgärder som avser patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikt skadan.
Enligt 2 § 1 mom. 3 punkten betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av infektion som uppkommit i samband med undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd, om inte patienten ska tåla skadan med beaktande av hur förutsebar infektionen är, hur allvarlig den skada som uppkommit är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller det handikapp som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt.
Bedömning av vårdens korrekthet
Nämnden ansåg att ledprotesoperationen i knäet var motiverad. Operationen genomfördes korrekt och vid denna användes antibiotikabehandling för förebyggande av infektioner. Återhämtningen från operationen gick långsamt och hetta och svullnad kvarstod i knäet samt i viss mån rörelsebegränsning. CRP-värdet förblev förhöjt. Patienten hade inga sporadiska feberepisoder, som skulle ha kunnat visa på bakterieinfektion via blodet. Patienten genomgick andra medicinska åtgärder, men vid dessa förekom inga infektioner eller feberepisoder.
Symtomen i knäet blev värre och till slut konstaterade man ett ledvätskefynd som tydligt tydde på infektion. Bakterieväxt eller bakteriens DNA konstaterades inte i provet från ledvätskan, men det innehöll ett protein (alfadefensin) som förstör kroppens egna bakterier. Analys av proteinet i ledvätska är inte allmän praxis för konstaterande av ledprotesinfektion, men det finns publikationer om dess användbarhet. Den lär vara en mycket känslig och specifik mätare för ledprotesinfektioner.
Vid reoperationen konstaterade man ett tydligt fynd för ledprotesinfektion i knäet och beslutade att förnya ledprotesen i två faser.
Ledprotesinfektioner kan klassificeras enligt tidpunkten för uppkomsten i tidiga (under 3 månader från operationen), fördröjda (3–24 månader) och sena infektioner (över 24 månader). Tidiga och fördröjda infektioner har vanligen uppkommit vid protesoperationen, medan sena infektioner i huvudsak har uppkommit genom förmedling via blodomloppet från en infektionshärd på något annat ställe i kroppen (via hematogen spridning).
Fördröjda ledprotesinfektioner orsakas av bakterier med svag sjukdomsalstrande förmåga och symtomen uppkommer småningom: smärtan i leden är fortgående eller förekommer tidvis och leden är eventuellt i viss mån svullen. Patienterna beskriver ofta att den opererade leden inte har varit riktigt bra i något skede. Infektionsparametrarna (CRP) är ofta lindrigt eller högst måttligt förhöjda. Sena, hematogena infektioner är vanligen förknippade med ett skede med feber och därefter en akut uppkomst av sjukdomen och ett häftigt sjukdomsförlopp.
Utifrån det sakkunnigutlåtande som nämnden begärde är det sannolikt att det var frågan om en fördröjd infektion som uppkom redan vid primäroperationen genom kontamination av ledprotesen med en mycket långsamt växande bakterie, som växer dåligt i bakterieodlingar.
Ledprotesinfektionen var exceptionellt långsam och fastställandet av infektionsdiagnosen stördes av att bakterieodlingen från ledvätskan och PCR-underökningarna av bakterier var negativa. Först när man prövade att använda analys av alfadefensin fick man bekräftelse på infektionsmisstanken. Då utförde man utan dröjsmål en kirurgisk revision och konstaterade ledprotesinfektion. Enligt nämnden var konstaterandet och behandlingen av infektionen korrekt.
I fråga om ersättningsgillheten för den skada som infektionen orsakat konstaterade nämnden, att patienten under operationen inte hade någon underliggande sjukdom eller läkemedelsbehandling som försämrade motståndskraften. Infektionsrisken i samband med ledprotesoperationer är vanligen under 2 procent och i detta fall var också den individuella infektionsrisken under 2 procent. Det var därmed frågan om en sådan oförutsebar infektion som avses i patientskadelagen.
I motiveringarna till regeringens proposition om ändring av patientskadelagen (s. 24) konstateras att om infektionsrisken kan antas uppgå till endast några procent kan infektionen anses träffa patienter synnerligen slumpmässigt varvid det är motiverat att som utgångspunkt för bedömningen ta en utjämning av risken mellan patienterna. Patienten bör emellertid alltid tåla lindriga skador till följd av infektion. Då det är fråga om en skada som är allvarligare än så, ska skadans allvarlighet ställas i proportion till arten och svårighetsgraden av den behandlade sjukdomen och patientens hälsotillstånd i övrigt också då infektionen kan anses ha varit oförutsedd.
Vid övervägande av skadans allvarlighet beaktar man såväl det omedelbara (akuta) vårdbehov som infektionen har orsakat som det bestående men som den har orsakat.
I fråga om vården i det akuta skedet fäster man bland annat uppmärksamhet vid i vilken utsträckning infektionen har orsakat extra sjukhusvård och extra undersöknings- och behandlingsåtgärder och hurudana de har varit till sin karaktär och mängd. Man fäster också uppmärksamhet vid i vilken utsträckning infektionen har orsakat tillfälligt nedsatt funktionsförmåga samt hur infektionen har påverkat rehabiliteringstiden i helhet.
Bestående men kan visa sig antingen på så sätt att infektionen med tillräcklig sannolikhet delvis eller helt förhindrar uppnåendet av de önskade vårdresultatet, och därutöver kan infektionen orsaka någon följdsjukdom eller skada eller utan att försämra det eftersträvade vårdresultatet orsaka någon följdsjukdom eller skada.
En infektion i samband med ledprotesoperation är en allvarlig komplikation, som kan leda till att ledprotesen måste avlägsnas. Då avlägsnar man proteskomponenterna och sätter in en antibiotikabehandlad del, ”spacer”, i stället. Denna ersätts med en ny ledprotes när infektionen har lugnat ner sig. Detta orsakar ofta betydande tillfälligt men. Efter den nya ledprotesoperationen inleds rehabiliteringen på nytt på samma sätt som efter den primära åtgärden, om patienten inte har symtom på systemisk infektion eller andra symtom som påverkar allmäntillståndet.
Antibiotikabehandlingen, som man vanligen ger i intravenös form i några veckor och därefter fortsätter peroralt, kan orsaka patienten extra olägenheter och kostnader beträffande det praktiska genomförandet, (behandling som ges inom hemsjukvården, på en hälsostation eller en vårdavdelning), men den förhindrar vanligen inte återhämtningen från operationen och rehabiliteringen, om inte särskilda biverkningar (såsom antibiotikadiarré eller läkemedelsallergier) uppkommer.
Nämnden anser att även den vårdtid på sjukhus i över en månad som behandlingen av infektionssymtomen med antibiotika intravenöst, kirurgisk putsning av såret och andra motsvarande åtgärder orsakade, är en sådan infektionsskada som i allmänhet ännu står i rimlig proportion till den underliggande sjukdomen och de behandlingsåtgärder som den kräver jämte anknytande risker.
Den sjukdom som behandlades i detta fall var artros i knäet, som är en sjukdom som försämrar livskvaliteten i det dagliga livet. Sjukdomen är inte potentiellt livshotande, men den försämrar rörelseförmågan.
Den ledprotesinfektion som drabbade patienten var oförutsebar, eftersom operationen inte var förknippad med förhöjd infektionsrisk. Först hade infektionen försämrat behandlingsresultatet, eftersom symtom förekom tidvis i knäet. I detta fall hade de symtom, dock av lindrig grad, som infektionen orsakade varat redan i cirka två och ett halvt år innan infektionsdiagnosen fastställdes och behandlingen inleddes.
När infektionen hade konstaterats medförde den rikligt med extra behov av vård och behandling. Efter avlägsnandet av ledprotesen och insättningen av spacern använde patienten rullstol som hjälpmedel för att kunna röra sig. Patienten vårdades över en månad på sjukhus och fick intravenös antibiotikabehandling. Man följde CRP-värdena och när CRP-värdet hade sjunkit kunde man göra en ny ledprotesoperation. Denna operation medförde en ny återhämtnings- och rehabiliteringsperiod, under vilken man strävade efter att förbättra allmän- och muskelkonditionen som hade försämrats under infektionen och behandlingen av denna.
Infektionen hade också orsakat ett bestående funktionellt men på grund av följdtillståndet av de extra operationerna.
Enligt nämndens uppfattning var det frågan om en oförutsebar infektion som orsakade extra tillfälligt och bestående men i den utsträckning, att den skada som infektionen orsakade inte längre stod i rimlig proportion till den underliggande sjukdomen och de behandlingsåtgärder som den krävde jämte anknytande risker. Den skada som infektionen orsakade var ersättningsgill enligt patientskadelagen.