Kaudasyndrom. Dröjsmål i operativ behandling. PV 50/2022
Kaudasyndrom. Dröjsmål i operativ behandling. PV 50/2022
Händelseförloppet
Patienten uppsökte centralsjukhusets jour på grund av smärtor i höften, nedre extremiteterna och nedre delen av ryggen som pågått i flera veckor och som nu plötsligt hade förvärrats. Patienten hade inte haft urinerings- eller avföringsbesvär, inte heller domningar i könsorganen eller i området kring ändtarmsmynningen (symtom på kaudasyndrom, dvs. cauda equina-syndrom). Smärta och ömhet i nedre delen av ryggen konstaterades vid den kliniska undersökningen. Ansatskraften var nedsatt i ena foten, men inga andra brister i muskelkraften konstaterades. På grund av smärtorna togs patienten in på en vårdavdelning för fortsatta utredningar och vård.
När man på avdelningen konstaterade att symtomen hade förändrats, misstänkte man att patienten led av cauda equina-syndrom. På grund av kontraindikationer för magnetundersökning hos patienten gjordes en datortomografiundersökning av ländryggraden för att utreda detta. I denna undersökning och den kompletterande röntgenundersökningen med kontrast (myelografi) som utfördes konstaterades inte någon orsak till symtomen i ländryggen. Bilderna skickades till universitetssjukhuset för konsultation, och enligt svaret konstaterades inget som krävde operativ behandling.
I en kontrollundersökning konstaterade man att kraften i ändtarmens slutmuskel var bra, men patienten kunde inte urinera spontant utan man måste katetrisera urinblåsan. Man lärde patienten att katetrisera sig själv och påbörjade medicinering av den konstaterade urinretentionen (oförmågan att helt eller delvis tömma blåsan). Vid den neurologiska konsultationen konstaterade man ingen neurologisk sjukdom och beslutade att följa upp situationen. Patienten fick åka hem efter ett par veckor på vårdavdelningen.
Urineringen lyckades inte heller i fortsättningen. Känselstörningar konstaterades inte i området kring ändtarmsmynningen eller könsorganen och kraften i slutmuskeln var bra. Med tanke på smärtorna bedömde man dock att det närmast var frågan om symtom på nervkompression, och därför rekommenderade man tilläggsundersökningar av ryggen. I en ny datortomografi konstaterades inga förändringar jämfört med tidigare. Vid uppföljningsbesöket på ortopediska polikliniken ansåg man att eftersom en MRI-undersökning inte är möjlig på grund av patientens pacemaker, finns det inte heller indikationer för operativa behandlingar.
Senare blev urineringsbesvären lindrigare, men urineringen blev inte normal i något skede. Efter några månader fick patienten via en remiss komma till neurokirurgiska kliniken på universitetssjukhuset, där man konstaterade att patienten fortfarande hade vissa avförings- och urineringsbesvär. Patienten hade besvär när hen promenerade, men inga ensidiga neurologiska symtom konstaterades. Man ansåg att det utifrån de avbildningsundersökningar som hade gjorts inte fanns motiv för operativa behandlingar. För utredning av tillståndet rekommenderades MRI-undersökning av ländryggraden, som ansågs möjlig trots pacemakern.
Situationen försvårades däremellan av förvärrad höftsmärta, och operativ behandling av denna ansågs motiverad. Höftledsplastik utfördes med brådskande tidtabell på patienten, och patienten återhämtade sig på förväntat sätt. Den föreslagna MRI-undersökningen gjordes inte.
Senare gjorde man en ny datortomografiundersökning, trots att patienten kontaktade centralsjukhuset flera gånger och begärde en MRI-undersökning av ländryggraden. I den nya datortomografiundersökning som gjordes i stället för MRI konstaterades inget nytt jämfört med tidigare undersökningar. Man planerade också en MRI-undersökning på centralsjukhuset på så sätt att en kardiolog skulle ha varit med vid undersökningen. Slutligen skickades en remiss till universitetssjukhuset.
På neurokirurgiska poliklinikmottagningen vid universitetssjukhuset konstaterade man efter några månader att patientens rörelseförmåga hade förbättrats och att patienten promenerade utan hjälpmedel. Patienten hade dock fortfarande strumplika domningar i båda nedre extremiteterna och strålningssmärta i den ena nedre extremiteten. Man beslutade att göra en MRI-undersökning, där man konstaterade ett stort diskbråck i ländryggraden och beslutade att operera det.
Diskbråcket som troligen hade blivit mindre än tidigare avlägsnades vid operationen. Vid uppföljningsbesöken konstaterade man att smärtorna hade försvunnit efter operationen, men att kvarstående symtom var spändhet i bäckenmuskulaturen och känselstörningar i nedre extremiteterna.
Handläggning av ärendet vid Patientförsäkringscentralen
Patientförsäkringscentralen ansåg i sitt ersättningsbeslut, att det inte är frågan om en personskada som ersätts av patientförsäkringen. Undersökningarna och vården på centralsjukhuset var medicinskt motiverade och genomfördes korrekt. Man konsulterade universitetssjukhuset om tillståndet redan i början. På centralsjukhuset gjorde man CT- och myelografiundersökningar som var tillräckliga. Konservativ behandling var motiverad. Ett absolut motiv för MRI-undersökning fanns inte tidigare. MRI-fyndet var ett stort diskbråck. Vid operationen beskrivs inte att ett motsvarande stort diskbråck skulle ha hittats, däremot avlägsnades diskvävnad i små bitar.
Patientförsäkringscentralen konstaterade att diagnosen inte hade fördröjts och att ersättning från patientförsäkringen inte betalas.
Begäran om rekommendation till avgörande
Patienten var missnöjd med Patientförsäkringscentralens ersättningsbeslut och anhöll om nämndens rekommendation till avgörande.
NÄMNDENS AVGÖRANDE
Bestämmelse som ska tillämpas
Enligt 2 § 1 momentet 1 punkten (879/1998) i patientskadelagen betalas ersättning för en personskada om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten eller i övrigt vidtagit åtgärder som avser patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikt skadan.
Bedömning av vårdens korrekthet
Nämnden konstaterade att patienten korrekt intogs på vårdavdelning för vård och uppföljning. När man konstaterade att symtomen hade förändrats misstänkte man motiverat kaudasyndrom (cauda equina-syndrom). För att utreda detta gjorde man på grund av patientens pacemaker en datortomografiundersökning av ländryggraden, vilket var godtagbart. Vid denna undersökning som utfördes med sedvanliga teknik, eller den myelografiundersökning som gjordes som kompletterande undersökning, kunde en orsak i ländryggsområdet inte konstateras som skulle ha förklarat symtomen. Då var urolog- och neurologkonsultationer motiverade. När man inte heller vid dessa kunde påvisa orsaken till cauda equina-symtomen, skulle det enligt nämndens uppfattning ha varit motiverat att göra en MRI-undersökning med snabb tidtabell.
Pacemaker anses som en allmän kontraindikation för MRI-undersökning. Men vissa pacemakrar är lämpliga vid MRI-undersökning och i oundvikliga situationer kan man även med andra pacemakrar göra en MRI-undersökning genom specialarrangemang under övervakning av en kardiolog. Det skulle ha varit motiverat att utreda denna sak när symtomen som tydde på cauda equina fortgick. Eftersom man inte gjorde detta, fördröjdes den korrekta diagnosen och vården i nästan två års tid.
På grund av dröjsmålet led patienten av långvariga cauda equina-symtom. Hen var tvungen att katetrisera sin urinblåsa i flera veckors tid och tidvis även därefter. Dessutom fortsatte besvären med de strumpliknande stickningarna och domningssymtomen i nedre extremiteterna ända tills operationen hade utförts.
Om MRI-undersökningen hade gjorts tidigare, skulle fyndet sannolikt ha varit ett större diskbråck än det som konstaterades i detta fall, och operationen skulle ha genomförts tidigare. Nämnden ansåg dock att det var sannolikt att även om dröjsmålet gällande diagnosen och den operativa behandlingen inte skulle ha skett, så skulle patienten ha haft lindrigare urineringsbesvär, smärtor och känselstörningar i nedre extremiteterna efter operationen.
I detta fall lättade cauda equina-symtomen småningom av sig själva, sannolikt i och med spontan minskning av diskbråcket. Patienten orsakades sannolikt inte bestående funktionella men på grund av dröjsmålet i vården.
Nämnden rekommenderade att ersättning skulle betalas för den personskada som patienten hade orsakats.