Plastikoperation i tummens metakarpofalangealled. CRPS. Oskälighet. PV 18/2023

PLASTIKOPERATION I TUMMENS METAKARPOFALANGEALLED CRPS-SYNDROM. OSKÄLIGHET.

Händelseförloppet

Patienten genomgick 2016 en plastikoperation i tummens metakarpofalangealled i högra handen på grund av artros. Efter operationen var handen gipsad i två veckor. Efter borttagningen av gipset uppkom ett kraftigt smärtsyndrom hos patienten, vilket dessutom orsakade ett betydande funktionellt men i den opererade handen. Hos patienten konstaterades CRPS-syndrom, som behandlades med bland annat smärtstillande läkemedel och fysioterapi. Trots behandlingen blev smärttillståndet kroniskt och utöver smärttillståndet kvarstod ett betydande funktionellt men i handen.

Begäran om rekommendation till avgörande

Patientförsäkringscentralen anhöll om nämndens rekommendation till avgörande om huruvida det var frågan om en sådan ersättningsgill personskada som avses i patientskadelagen. Centralen begärde ställningstagande särskilt om huruvida det var frågan om en oskälig skada som ersätts enligt 2 § 1 mom. 7 punkten i patientskadelagen med hänsyn särskilt till patientens hälsotillstånd i övrigt och skaderiskens storlek i detta fall.

NÄMNDENS AVGÖRANDE

Bestämmelser som ska tillämpas

Enligt 2 § 1 mom. 1 punkten i patientskadelagen (879/1998) betalas ersättning för en personskada, om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd eller av att en sådan försummats, förutsatt att en erfaren yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skulle ha undersökt, behandlat och vårdat patienten på något annat sätt och därigenom sannolikt skulle ha undvikit skadan.

Enligt lagens 2 § 1 mom. 7 punkten betalas ersättning för en personskada, om det är sannolikt att den har orsakats av undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvarande åtgärd förutsatt att följden är en bestående svår sjukdom eller handikapp eller död och följden kan anses oskälig med beaktande av hur allvarlig skadan är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller de handikapp som behandlats och vårdats, patientens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är samt hur stor skaderisken är i ett enskilt fall.

Om grunderna för tillämpningen av bestämmelserna om ersättande av oskälig skada (2 § 1 mom. 7 punkten)

I regeringens proposition om ändring av patientskadelagen (RP 91/1998 rd s. 25–26) konstateras att oskälighetsbedömning görs då skadan har orsakat patienten ett bestående svårt handikapp eller lett till patientens död. Av regeringens proposition framgår att en skada i allmänhet inte kan betraktas som allvarlig innan den kan placeras i åtminstone invaliditetsklass 7–8 definierad enligt social- och hälsovårdsministeriets beslut om invaliditetsklassificering.        

Först efter att detta absoluta kriterium har uppfyllts gör man en egentlig bedömning av huruvida skadan är oskälig genom att tillämpa två olika grunder, nämligen hur allvarlig skadan relativt sett är samt skadans förutsebarhet. Det att patientens helhetssituation är oförmånlig på grund av skadan eller andra sjukdomar antyder inte att skadan är oskälig men detta gör däremot nog en beaktansvärd disproportion mellan å ena sidan den skada som orsakats och å andra sidan den sjukdom som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt. Inte ens allvarliga komplikationer ersätts om oskäliga i de fall då de har varit förutsebara. Å andra sidan skall inte en sällsynt komplikation anses oskälig fastän patienten i ett enskilt fall hade haft en större risk än normalt att denna tillstöter.

Bedömning av vårdens korrekthet

Den plastikoperation som utfördes i patientens högra hand i tummens metakarpofalangealled var motiverad på grund av den artros i tummens metakarpofalangealled som hade konstaterats i avbildningsundersökningar och symtomen i området kring tummen. Operationen genomfördes i enlighet med gängse vårdpraxis och enligt bedömningen utifrån handlingarna även tekniskt korrekt.

Gipsbehandlingen efter plastikoperationen i tummens metakarpofalangealled var motiverad enligt gängse vårdpraxis för att upprätthålla det läge som hade uppnåtts med operationen. Enligt bedömningen utifrån handlingarna kunde man inte påvisa att genomförandet av gipsbehandlingen till någon del skulle ha varit bristfällig eller i övrigt osaklig.

Enligt nämndens bedömning kunde uppkomsten av CRPS-syndromet i patientens fall inte undvikas trots att operationen och gipsbehandlingen utfördes korrekt. Det var inte frågan om en ersättningsgill behandlingsskada enligt patientskadelagen.

Oskälighetsbedömning för skadan

Nämnden ansåg att det var sannolikt att det mångfasetterade lokala smärtsyndromet dvs. CRPS som uppkom hos patienten efter operationen i tummens metakarpofalangealled var en följd av den operation som patienten hade genomgått och/eller den påföljande gipsbehandlingen.

Enligt bedömningen utifrån handlingarna var patientens CRPS-syndrom exceptionellt svårt. Man bedömde att patienten hade ett sådant kvarstående svårt bestående men, som förutsätts för en egentlig oskälighetsbedömning.

Beträffande sjukdomens karaktär och svårighetsgrad konstaterade nämnden, att symtom som beror på obehandlad artros i tummens metakarpofalangealled vanligen förvärras med tiden. Rörelsebanan minskar och tummen stelnar i felställning. I detta skede blir smärtan lindrigare, men funktionen i tummen blir obetydlig. Beträffande patientens hälsotillstånd i övrigt konstaterade nämnden att hen hade flera tidigare sjukdomar, och att hen dessutom rökte.

I litteraturen har det inte rapporterats om någon specifik risk för CRPS i samband med operationer av artros i tummens metakarpofalangealled. Bland vanliga operationer i handområdet bedöms åtgärden vid bindvävsförändringar i handflatan (Dupuytrens kontraktur) vara den som ligger närmast plastikoperation av tummens metakarpofalangealled, eftersom man vid båda åtgärderna hanterar lokala nerver och blodkärl och snitten är av samma storlek. En betydande skillnad mellan åtgärderna är gipsbehandlingen, som har konstaterats predisponera för CRPS-syndrom även vid korta perioder med gipsbehandling. Vid handledsfrakturer är gipsbehandlingen vanligen fem veckor och enligt rapporter är risken för CRPS upp till 20–35 %.

Faktorer hos patienten som ökar risken för CRPS konstaterades enligt litteraturen vara kvinnligt kön, ålder 50–60 år, tidigare smärtsyndrom och rökning. Dessutom är det känt att CRPS är vanligare i övre extremiteterna än i nedre extremiteterna.

I patientens fall bedömde man att CRPS-risken med hänsyn till de individuella riskfaktorerna var minst 5–10 %.

Å andra sidan konstaterade man att patientens CRPS-syndrom var exceptionellt svårt och att det samtidigt var sällsynt att det fortgick i flera år. Enligt litteraturen tillfrisknar cirka hälften av patienterna med CRPS-diagnos och blir symtomfria inom ett år och endast hos 10 % av patienterna kvarstår symtom som i betydande grad begränsar livet efter tre år. Risken för utveckling av för bestående smärtsyndrom konstaterades enligt denna bedömning vara 0,5–1 %. Man konstaterade att detta även motsvarade nämndens tidigare beslutspraxis, där lindrig form av CRPS har ansetts vara rätt vanlig och övergående efter åtgärder i övre extremiteterna men att den svåra formen är sällsynt.

Utvecklingen av CRPS-smärttillståndet kunde därmed i detta fall anses vara överraskande och oförutsebart på det sätt som avses i patientskadelagen.

När man beaktade skadans allvarlighet, karaktären och svårighetsgraden för den sjukdom som behandlades, patientens hälsotillstånd i övrigt samt hur sällsynt skadan är samt skaderisken i patientens fall, kunde man anse att det smärttillstånd som patienten orsakats är en sådan oskälig följd av behandlingen som avses i patientskadelagen.

Nämnden rekommenderade att Patientförsäkringscentralen betalar ersättning för den personskada som har orsakats patienten i enlighet med patientskadelagen.