Begäran om rekommendation enligt 66 §
Trafik- och patientskadenämnden Tillämpningsanvising 10/2021
Nämndens allmänna möte 22.12.2021
Tillämpningsanvisning för begäran om rekommendation till avgörande av trafik- och patientskadenämnden enligt 66 § i trafikförsäkringslagen
Enligt 62 § i trafikförsäkringslagen (460/2016) ska försäkringsbolaget utan dröjsmål och senast en månad efter att det har fått de handlingar, uppgifter och annan tillräcklig utredning som avses i 69 § i lagen om försäkringsavtal betala ut ersättning eller meddela att någon ersättning inte betalas. Om ersättningsbeloppet inte är ostridigt, ska försäkringsbolaget dock betala den ostridiga delen av ersättningen inom den tid som nämns i 2 mom.
I 66 § i trafikförsäkringslagen föreskrivs om ärenden där försäkringsbolaget ska begära rekommendation till avgörande av nämnden. Försäkringsbolaget ska begära rekommendation till avgörande av nämnden innan det ger sitt beslut, när ärendet gäller
1) fortlöpande ersättning som betalas på grundval av bestående inkomstbortfall eller dödsfall, eller dess kapitalvärde om ersättningen i stället betalas som engångsersättning,
2) förhöjning eller sänkning av fortlöpande ersättning med stöd av 5 kap. 8 § i skadeståndslagen,
3) ersättning för men, om skadan är svår,
4) rättelse av ett oriktigt beslut till en parts nackdel, om parten inte samtycker till rättelsen av felet; rekommendation till avgörande behöver dock inte begäras om felet är uppenbart och det har orsakats av en parts eget förfarande eller om det är fråga om ett uppenbart skriv- eller räknefel.
Om försäkringsbolagets beslut avviker från nämndens rekommendation till avgörande till ersättningstagarens nackdel, ska försäkringsbolaget foga rekommendationen till sitt beslut och delge nämnden beslutet.
Behandling av de ersättningsslag som avses i 66 § 1) och 3) punkter
Nämnden rekommenderar att vid svåra personskador (svåra skador är personskador där klassen för ett tillfälligt men är minst 4) begärs rekommendation till avgörande för både tillfälligt men och bestående men med samma begäran om rekommendation till avgörande. Redan innan ska försäkringsbolaget i enlighet med 62 § betala ut förskottsersättningar för tillfälligt men och bestående men. Motiveringen till detta är att parallell behandling av ersättningsslag enligt bestämmelsens punkt 3) i nämnden är ändamålsenligt och det att svårighetsgraden hos bestående men beaktas som en faktor även vid bedömning av ersättning för tillfälligt men enligt nämndens ersättningsinstruktioner.
Bedömning av fortlöpande ersättning på grundval av bestående inkomstbortfall förutsätter tillförlitlig utredning av den skadelidandes arbets- och funktionsförmåga och åtgärder för yrkesinriktad och i vissa fall även funktionell rehabilitering. Om frågan om möjlighet för yrkesinriktad rehabilitering inte separat lämnats till nämnden för bedömning, ska försäkringsbolagets begäran om rekommendation till avgörande innehålla tillräcklig information om utredning av den skadelidandes rehabiliteringsbehov och -möjligheter och dess slutresultat.
Förskottsersättningar och slutlig ersättning efter nämndens rekommendation till avgörande
Försäkringsbolaget ska även vid personskador enligt 66 § betala ut förskottsersättningar som motsvarar den faktiska skadan. Om nämnden bedömer att det tillfälliga menets omfattning, det bestående menets omfattning eller den fortlöpande ersättningen är större än i försäkringsbolagets förslag, ska dröjsmålsförhöjning enligt lagen utbetalas på ersättningsskillnaden från den dag då ersättningen borde ha fastställts och betalats ut.
I 67 § i trafikförsäkringslagen konstateras det att dröjsmålsförhöjning inte betalas under behandlingen i nämnden. I motiveringen till trafikförsäkringslagen konstateras det att begäran om utlåtande av trafikskadenämnden enligt 66 § ska också höra till inhämtande av tillräcklig utredning och tidsfristen för betalning av ersättning ska börja först när tiden för utförande av dessa åtgärder har löpt ut. Enligt nämndens uppfattning innebär det dock inte att skyldighet att betala dröjsmålsränta inte skulle uppstå i situationer där förskottsersättningen har satts för lågt trots att grunden för ersättningen är tydlig och den utredning som krävs för bedömning av ersättningsbeloppet har varit eller skulle ha varit tillgänglig för försäkringsbolaget. Skyldighet att betala dröjsmålsförhöjning skulle upphöra främst om det under behandlingen i nämnden framkommer ny utredning som påverkar bedömningen av ersättningen som försäkringsbolaget inte kunde ta till hänsyn i förväg.
Om förskottsersättningen å andra sidan är högre än nämndens rekommendation, kan en redan betald förskottsersättning inte återkrävas eller dras av från andra ersättningar. Undantag är situationer där ersättningen kan enligt 72 § i lagen om försäkringsavtal förvägras eller sänkas på grund av oriktiga eller bristfälliga upplysningar.
Nämnden undersöker oftast inte på eget initiativ riktigheten av betalningstidpunkter eller beloppen av förskottsersättningar eller på eget initiativ fastställer tiden för eller beloppet av dröjsmålsränta, om det inte uttryckligen begärs i begäran om rekommendation till avgörande. Om försäkringsbolaget önskar att nämnden tar ställning till dem, ska försäkringsbolagets begäran om rekommendation till avgörande innehålla en särskild motiverad framställning om det. Om förskottsersättningen emellertid är tydligt försenad eller nämnden anser att förskottsersättningens belopp är otillräckligt, kan nämnden på eget initiativ avgöra saken också för den delen.
Frågan om dröjsmålsförhöjning kan ersättningstagaren lämna till nämnden för avgörande efter att försäkringsbolaget har gett sitt ersättningsbeslut om dröjsmålsförhöjningen efter nämndens rekommendation till avgörande.
Rätten för den skadelidande eller någon annan ersättningsberättigad att föra ärendet till nämnden för behandling
Nämnden är inte behörig att ta ställning till om huruvida någon anvisning om sökande av ändring ska bifogas till beslutet om förskottsersättning. Om parten för ärendet om förskottsersättningens riktighet till nämnden för avgörande, behandlar nämnden begäran om rekommendation till avgörande.
Sänkning eller förvägrande av ersättning på grundval av egen medverkan
När det är fråga om ett ärende enligt 66 §, ska frågan om sänkning eller förvägrande av ersättning på grundval av den skadelidandes medverkan eller olovliga användning föras till nämnden för behandling också innan beslutet om ersättning fattas. Trots att trafikförsäkringslagen inte förpliktar till det, rekommenderar nämnden i syfte att säkerställa enhetlighet att försäkringsbolaget även vid andra trafikskador än vad som avses i 66 § begär rekommendation till avgörande av nämnden gällande rätten till sänkning eller förvägrande av ersättning med stöd av 47–49 § i trafikförsäkringslagen.
Ikraftträdande
Denna anvisning ska beaktas vid begäran om rekommendation till avgörande som lämnas till nämnden från och med 1.1.2022.