Orsakssamband mellan fysioterapi och trafikskada. Förtroendeskydd LV 23/470

ORSAKSSAMBAND MELLAN FYSIOTERAPI OCH TRAFIKSKADA SAMT UPPKOMST AV TILLITSSKYDD I FRÅGA OM RÄTTEN TILL ERSÄTTNING FÖR FYSIOTERAPI

Plenum 10.4.2024

LV 23/470.

I ärendet var det fråga om huruvida den skadelidandes nuvarande symtom i nack- och skulderregionen och i ryggen hade ett orsakssamband med en trafikskada som hade inträffat år 2004 och huruvida det för den skadelidande på grundval av de fysioterapibehandlingar som i flera år hade ersatts hade uppkommit en på principen om tillitsskydd baserad rätt att få ersättning för fysioterapi också i framtiden.

UPPGIFTER OM HÄNDELSEFÖRLOPPET

Den skadelidande hade år 2004 varit med om en trafikskada, vid vilken hen drabbades av multitrauma. I samband med ett besök på hjärnskadepolikliniken år 2009 nämndes det att den skadelidande vid trafikskadan år 2004 hade ådragit sig en skada av whiplash-typ (pisksnärtsskada).  Enligt den medicinska utredningen hade den skadelidande fått fysioterapi från och med år 2009 på grund av symtom i nack- och skulderregionen.

Enligt den utredning som getts in till nämnden har försäkringsbolaget ersatt den skadelidandes fysioterapikostnader åtminstone från och med år 2014. Genom ersättningsbeslut som benämnts betalningsförbindelser har försäkringsbolaget beviljat ersättning för fysioterapibesök varje år, och från och med år 2016 har antalet ersättningsgilla besök årligen varit 15, enligt försäkringsbolaget.

Enligt försäkringsbolagets begäran om rekommendation till avgörande hade de nuvarande besvären i den skadelidandes nack- och skulderregion och rygg inte ett sannolikt orsakssamband med den år 2004 inträffade trafikskadan, och därför skulle undersöknings- och vårdkostnader inte längre ersättas från trafikförsäkringen. Enligt försäkringsbolagets uppfattning hade det hos den skadelidande inte på goda grunder kunnat uppkomma tillitsskydd i fråga om rätten till ersättning för fysioterapi.

NÄMNDENS AVGÖRANDE

Orsakssambandet mellan fysioterapin och trafikskadan

Enligt den tillgängliga medicinska utredningen hade den skadelidandes behov av fysioterapi för nack- och skulderregionen framträtt först år 2009. Nämnden konstaterade att fastän den skadelidandes allvarliga skador som berodde på trafikskadan hade kunnat fördröja uppsökandet av vård kraftigt ansåg nämnden det vara högst osannolikt att de nacksymtom som krävt fysioterapi till följd av trafikskadan och behovet av att uppsöka vård hade framträtt först fyra år efter skadefallet.

Nämnden ansåg att ett orsakssamband mellan den skadelidandes nuvarande symtom i nack- och skulderregionen och i ryggen och trafikskadan år 2004 inte kan betraktas som sannolikt och att varken fysioterapin eller andra kostnader för undersökning och vård av nack- och skulderregionen och ryggen därför ska ersättas från trafikförsäkringen.

Om tillitsskydd

Nämnden hänvisade till 6 § i förvaltningslagen (434/2003), där det föreskrivs om  rättsprinciperna inom förvaltningen. Enligt dem ska myndigheternas åtgärder vara opartiska och stå i rätt proportion till sitt syfte. De ska skydda förväntningar som är berättigade enligt rättsordningen. I den i regeringens proposition RP 72/2002 rd ingående detaljmotiveringen till 6 § i förvaltningslagen konstateras det att den centrala innebörden av tillitsskyddet är att den enskilde måste kunna lita på att myndigheternas verksamhet är laglig och felfri och på att myndigheternas förvaltningsbeslut står fast. Principen om tillitsskydd begränsar rätten att med retroaktiv verkan återkalla beslut varigenom någon beviljats en fördel, och begränsar också allmänt taget möjligheterna att ändra beslut till nackdel för den enskilde.

I högsta domstolens prejudikat (2003:116) som gäller en patientskada har det tagits ställning till beständigheten hos myndighetsbeslut och till tillitsskyddet. I det fallet hade ersättning för inkomstbortfall betalats i åtta år innan Patientförsäkringscentralen beslöt upphöra med utbetalningen. Enligt det avgörandet kan ändringsgrunden vara väsentliga förändringar i omständigheterna, fel tillämpning av lag eller sådan tydligt felaktig eller bristfällig utredning som inverkat på beslutet.

Nämnden konstaterade att trafikförsäkringslagen och motiveringen till den inte ger ett svar på frågan om på vilka grunder och när försäkringsbolags ersättningsbeslut som gäller olika skadeståndsposter kan ändras, och vilken vikt andra skadestånds- och försäkringsrättsliga principer då ska tillmätas i förhållande till tillitsskyddet.

Nämndens uppfattning var att bedömningen av tillitsskyddet i sista hand grundar sig på prövning från fall till fall. En skadelidande ska kunna lita på att ett ersättningsbeslut som en gång meddelats inte ändras plötsligt och åtminstone inte retroaktivt, om en tydlig ändringsgrund saknas. Orsaker som berättigar till ändring av ersättningsbeslut är väsentliga förändringar i omständigheterna, sådan tydligt felaktig eller bristfällig utredning som inverkat på beslutet och uppenbart oriktig tillämpning av lag. Sådana orsaker har inte framkommit i det aktuella fallet.

Utgående från den tillgängliga utredningen har försäkringsbolaget inte meddelat den skadelidande ett ersättningsbeslut där det skulle ha angetts att bolaget framledes ersätter samtliga terapikostnader. Besluten om ersättning för fysioterapi har träffats för viss tid, ett eller två år i sänder, och innan fortsatt ersättning beviljats har den skadelidande också ombetts lämna in utredningar som en yrkesutbildad person eller en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården har sammanställt.   Enligt nämndens uppfattning kan rätt till ogrundad ersättning för framtida terapikostnader under dessa omständigheter inte uppkomma på grundval av tillitsskydd. Av den utredning som nämnden haft till sitt förfogande framgick inte heller att försäkringsbolaget tidigare uttryckligen skulle ha godkänt ett orsakssamband mellan trafikskadan och behovet av fysioterapi för nack- och skulderregionen och ryggen. 

När det på grund av avsaknaden av ett orsakssamband inte finns grunder för att ersätta fysioterapikostnader, hade den skadelidande inte en på någon rättsprincip grundad rätt att yrka på att försäkringsbolaget också fortsättningsvis ersätter fysioterapi. I detta fall var det inte heller i övrigt fråga om att ändra ett gällande ersättningsbeslut till nackdel för den skadelidande, eftersom försäkringsbolaget alltid har beviljat den skadelidande en viss mängd fysioterapibehandlingar åt gången för viss tid. Nämnden ansåg att det för den skadelidande inte har kunnat uppkommit tillitsskydd på goda grunder i fråga om rätten att få ersättning för fysioterapi.

Nämnden var enig.