Orsakssamband. Tillitsskydd. Nämndens behörighet att pröva ersättningsgrunden. LV 21/1357

Orsakssamband. Tillitsskydd. Nämndens behörighet att pröva ersättningsgrunden.  

Plenum 21.6.2023

I fallet var det fråga bland annat om bedömning av orsakssambandet samt om nämndens behörighet och om tillämpning av principen om tillitsskydd. Det gällde att bedöma orsakssambandet mellan en ursprungligen tämligen lågenergisk trafikskada och betydande neuropsykologiska symtom. Det var fråga om ett i 66 § i trafikförsäkringslagen avsett ärende där försäkringsanstalten ska begära rekommendation till avgörande av nämnden innan beslutet fattas. 

Enligt avgörandet kan nämnden i ärenden som avses i 66 § på eget initiativ ta ställning också till ersättningsgrunden, efter att först ha gett parterna tillfälle att yttra sig om den. För orsakssambandets del kom nämnden fram till att inte alla neuropsykologiska symtom kunde anses vara en följd av trafikskadan. Eftersom försäkringsanstalten dock i flera år hade betalat full ersättning för inkomstbortfall gällde det på grund av principen om tillitsskydd att inte upphöra med utbetalningen av den. 

UPPGIFTER OM HÄNDELSEFÖRLOPPET

Vid en olycka i mars 2011 slog den skadelidande huvudet i fordonskonstruk-tionerna. Diagnoserna var först hjärnskakning, huvudkontusion och pisksnärtsskada. Hos den skadelidande konstaterades minnesstörningar en kort tid efter skadan, och när hens neurologiska status utreddes konstaterades betydande neurologiska symtom.

Skadan har behandlats också som olycksfall i arbetet. Ersättningar från olycksfallsförsäkringen har inte betalats för tiden efter 30.6.2011.

Ärenden blev anhängigt som trafikskada i april 2014 och trafikförsäkrings-anstalten fattade ett positivt ersättningsbeslut i februari 2017. 

BEGÄRAN OM REKOMMENDATION TILL AVGÖRANDE

Försäkringsanstalten godtog ett orsakssamband mellan de neurologiska symtomen och skadefallet och begärde i enlighet med 66 § i trafikförsäkringslagen en rekommendation till avgörande i fråga om bland annat ersättning för inkomstbortfall.

Enligt begäran om rekommendation till avgörande ska ersättningen för inkomstbortfall betalas som fortlöpande ersättning enligt 100 % arbetsoförmåga.

BEMÖTANDEN

Parterna har getts tillfälle att framföra sin uppfattning om ersättningsgrunden och om de ersättningar som ska betalas ut. Både försäkringsanstalten och den skadelidande har gett in bemötanden till nämnden.

NÄMNDENS REKOMMENDATION TILL AVGÖRANDE

Bestämmelser

Enligt 1 § 1 mom. i den trafikförsäkringslag (279/1959) som gällde när trafikskadan inträffade ersätts från trafikförsäkringen person- och sakskador som orsakats av motorfordons användning i trafik.

Enligt 6 § i nämnda lag bestäms ersättning för en trafikskada med tillämpning av 5 kap. 2, 2 a–2 d, 3, 4, 4 a, 4 b, 5, 7 och 8 § samt 7 kap. 3 § i skadeståndslagen (412/1974).

Enligt 5 kap. 2 § i skadeståndslagen har den som tillfogats en personskada rätt till ersättning för bland annat nödvändiga sjukvårdskostnader och andra nödvändiga utgifter, inkomstförlust, sveda och värk och andra tillfälliga men samt bestående men.

NÄMNDENS REKOMMENDATION TILL AVGÖRANDE

Orsakssamband

I 66 § i trafikförsäkringslagen (460/2016) föreskrivs det om skadeståndsposter beträffande vilka försäkringsbolaget ska begära rekommendation till avgörande av nämnden. I en regeringsproposition konstateras det i detalj-motiveringen till denna paragraf att  syftet är att trygga enhetligheten i ersättningspraxis mellan olika försäkringsbolag i fråga om ersättningsförmåner som betalas för personskador och som är de allra viktigaste för de skadelidande.

När det är fråga om ett ersättningsärende som avses i 66 § i trafikförsäkringslagen (460/2016) begränsar lagens 66 § enligt nämndens uppfattning inte nämndens rätt att i sin rekommendation till avgörande bedöma också ersättningsgrunden och orsakssambandet, fastän en rekommendation till avgörande som gäller detta inte har begärts i begäran om rekommendation till avgörande.  

I ärendet är det fråga om orsakssambandet mellan den långdragna neuro-psykologiska symtombilden och trafikskadan. 

Konstaterandet av orsakssamband grundar sig på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem.  Dessutom beaktas uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket skadan inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet åt hur pass väl de konstaterade fyndens och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen och på de övriga uppgifter om händelseförloppet som är tillgängliga i ärendet. Ett orsakssamband kan inte anses vara bevisat enbart på den grunden att symtomen har framträtt efter trafikskadan.

Utgångspunkten när det gäller personskador som orsakats genom trafikskador är att den som yrkar på ersättning ska bevisa att förutsättningarna för ersättning är uppfyllda. Till dem hör ett orsakssamband mellan försäkringsfallet och skadeföljden. En nyckelställning intar den medicinska bevisningen, det vill säga läkarnas iakttagelser och de erfarenhetssatser som läkarna tillämpar. I sista hand är orsakssambandsfrågan dock juridisk till sin karaktär. Vid prövningen beaktas förutom den medicinska utredningen även andra omständigheter utifrån vilka man kan dra slutsatser om huruvida ett orsakssamband finns eller saknas. När det gäller försäkringsersättning är också de försäkringsrättsliga principerna av betydelse; syftet med dem är att uppnå en enhetlig behandling av försäkringsfallen och en konsekvent ersättningslinje.

I ett utlåtande från universitetscentralsjukhusets hjärnskadepoliklinik konstaterades att den skadelidande hade ådragit sig en synnerligen lindrig hjärnskada i samband med trafikskadan. Varken medvetandeförlust eller posttraumatisk amnesi (minnesförlust) hade konstaterats. En magnetundersökning (MRI) av skallen som företogs akut i det primära skedet var normal, alldeles som senare magnetundersökningar. Efter olycksfallet har den skadelidande upplevt långdragna och betydande problem med minnet, nedsatt initiativförmåga samt uttröttbarhet som inte är typisk efter en så pass lindrig huvudskada.

Hos den skadelidande har senare konstaterats en kraftig neuropsykologisk symtombild med anledning av vilken hen inte är arbetsför.

Enligt en annan neurolog vid universitetscentralsjukhuset fanns det högst sannolikt ett orsakssamband mellan de neuropsykologiska symtomen och olyckan.  

Nämnden konstaterade att en neuropsykologisk undersökning inte är en undersökningsmetod på basis av vilken hjärnskador kan diagnostiseras. Enligt dagens medicinska kunskap är en hjärnskada inte en progredierande hjärnsjukdom, och sviterna av en hjärnskada kan inte vara allvarligare än hjärn-skadans initiala status. Om en hjärnskada är lindrig i den initiala fasen så kan sviterna på sin höjd vara lindriga. Betalningen av ersättning för hjärnskada till följd av en trafikskada förutsätter en tillräckligt tillförlitlig utredning om att den skadelidande sannolikt har ådragit sig hjärnskadan som följd av trafikskadan. Vid bedömningen av orsakssambandet läggs stor vikt vid resultaten av maskinella undersökningar, skademekanismen och de anteckningar som gjorts i vårddokumenten medan akutvården pågått. De här upplysningarna kan kompletteras med neuropsykologiska undersökningar och det som personen själv berättat.

Utifrån den utredning som lagts fram kunde trafikskadan inte betraktas som högenergisk. I sin bedömning av svårighetsgraden hos den hjärnskada som uppkommit till följd av trafikskadan har nämnden beaktat särskilt skademeka-nismen och dess energi, utredningen om initiala symtom, medvetslöshet och minnesluckans längd samt fynden vid de bilddiagnostiska undersökningarna. Vid de bilddiagnostiska undersökningar som utfördes i den initiala fasen hade det inte konstaterats några avvikande fynd som skulle ha tytt på hjärnskada, och hos den skadelidande hade det efter trafikskadan inte förekommit medvetslöshet, förvirringstillstånd eller någon minneslucka.

Enligt nämndens uppfattning hade den skadelidande till följd av trafikskadan ådragit sig en lindrig hjärnskada som inte helt och hållet förklarar hens långdragna och mångsidiga neuropsykologiska symtombild. Nämnden ansåg att den neuropsykologiska symtombilden ändå till en del har ett orsakssamband med den lindriga hjärnskada som uppkommit till följd av trafikskadan.

Fortlöpande ersättning för inkomstbortfall (”sjukpension från trafikförsäkringen”)

Enligt 5 kap. 2 § 2 punkten i skadeståndslagen har den som tillfogats en personskada rätt till ersättning för inkomstförlust. Enligt 5 kap. 2 a § i skadeståndslagen bestäms ersättningen för inkomstförlust utifrån en uppskattning av den förvärvsinkomst som den skadelidande skulle ha fått, om skadefallet inte hade inträffat. Från den uppskattade förvärvsinkomsten avdras den förvärvsinkomst som den skadelidande trots skadefallet har fått eller kunde ha fått eller bedöms få i framtiden med beaktande av sin arbetsförmåga, utbildning, tidigare verksamhet, möjligheter att omskola sig, ålder, boendeförhållanden och andra med dem jämförbara omständigheter.

Försäkringsanstalten har föreslagit att sjukpension från trafikförsäkringen ska betalas till den skadelidande från och med 3.3.2011 och att ersättningen ska motsvara 100 % arbetsoförmåga.

När nämnden bedömt ersättningen för arbetsoförmåga har den beaktat att den långdragna neuropsykologiska symtombild som konstaterats hos den skadelidande bara delvis hade ett orsakssamband med den lindriga hjärnskada som trafikskadan hade orsakat. Enligt nämndens uppfattning kunde den skadelidande inte anses vara helt arbetsoförmögen till följd av trafik-skadan.

Eftersom försäkringsanstalten ändå hade godtagit orsakssambandet och betalat ersättning för inkomstbortfall från och med 1.7.2011 gällde det dessutom att bedöma vilken betydelse principen om tillitsskydd har.

Om tillitsskyddet 

Som det konstateras i motiveringen till den nuvarande trafikförsäkringslagen anses verkställande av trafikförsäkring utgöra en offentlig förvaltningsuppgift. Därför ska bestämmelserna i förvaltningslagen tillämpas på försäkringsanstalternas verksamhet, om inte något annat föreskrivs i trafikförsäkringslagstiftningen.  Eftersom ett enskilt ersättningsärende som gäller en trafikskada är ett privaträttsligt skadeståndsärende på vilket skadeståndslagen tillämpas och i vilket ändring söks vid allmän domstol, avviker det från behandlingen av typiska förvaltningsärenden. Till exempel är bestämmelserna om omprövning av förvaltningsbeslut inte tillämpliga på beslut som fattas med stöd av trafik-försäkringslagen.

Att utbetalningen av en ersättning som betalats utan grund upphör är i allmänhet inte oskäligt från ersättningsmottagarens synpunkt. Avslutandet av utbetalningen av en fortlöpande ersättning som betalats under en lång tid förutsätter emellertid godtagbara skäl – till exempel att förhållandena förändrats på ett väsentligt sätt – eller att den utredning som inverkat på ersättningsbeslutet innehållit tydliga fel eller brister som försäkringsanstalten inte varit och inte heller bör ha varit medveten om. 

I 6 § i förvaltningslagen (434/2003) föreskrivs om rättsprinciperna inom förvaltningen. Enligt dem ska myndigheternas åtgärder vara opartiska och stå i rätt proportion till sitt syfte. De ska skydda förväntningar som är berättigade enligt rättsordningen. Nämnden hänvisade till den i regeringens proposition (RP 72/2002 rd) ingående detaljmotiveringen till 6 §, enligt vilken den centrala innebörden av tillitsskyddet är att den enskilde måste kunna lita på att myndigheternas verksamhet är laglig och felfri och på att förvaltningsbesluten står fast. Principen om tillitsskydd begränsar rätten att med retroaktiv verkan återkalla beslut varigenom någon beviljats en fördel, och begränsar också allmänt möjligheterna att ändra beslut till nackdel för den enskilde.

Nämnden konstaterade att bedömningen av tillitsskyddet i sista hand grundar sig på prövning från fall till fall. Enligt principen om tillitsskydd ska den som fattar ett ersättningsbeslut följa de beslut som den har fattat och uppfylla de åtaganden och löften som ingår i dem. Nämnden hänvisade till denna del också till högsta domstolens avgörande HD 2003:116, där det var fråga om Patientförsäkringscentralens rätt att ändra ett ersättningsbeslut och upphöra med utbetalningen av en ersättning för inkomstbortfall som i flera år hade betalats ut på grund av arbetsoförmåga.

I ärendet hade det inte i väsentlig utsträckning framgått nya omständigheter som beskrev skadefallet och inte heller någon förändring i förhållandena. Den skadelidande hade inte förfarit svikligen, och i ärendet var det inte heller fråga om uppenbart oriktig tillämpning av lag eller om någon annan därmed jämförbar grund. Eftersom försäkringsanstalten i sitt ersättningsbeslut som fattades i februari 2017 hade godtagit orsakssambandet och retroaktivt hade betalat full ersättning för inkomstbortfall från och med år 2011, hade nämnden ingen anledning att ingripa i grunden för ersättning för inkomstbortfall, som hade betalats i form av fortlöpande ersättning. 

Nämnden godkände därför försäkringsanstaltens förslag om betalning av full ersättning för inkomstbortfall.

Nämnden var enig.