Rättelse av oriktigt beslut till en parts nackdel. LV 23/1445

Det gällde att överväga om en försäkringsanstalt får ändra den beskrivning av en ersättningsgill skada som den har angett i sitt ersättningsbeslut. Nämnden kom fram till att försäkringsbolaget i det här fallet hade rätt till det. Avgörandet är att betrakta som ett undantag från huvudregeln, enligt vilken ett skriftligt ersättningsbeslut som ett försäkringsbolag har meddelat vanligtvis är bindande för försäkringsbolaget. 

Plenum 7.10.2024

UPPGIFTER OM HÄNDELSEFÖRLOPPET

Den skadelidandes högra knä vreds vid motorcykelkörning i juni 2023. Den skadelidande sökte ersättning för skadan från trafikförsäkringen.

Försäkringsanstalten meddelade i sitt ersättningsbeslut som daterats 10.7.2023 att den betalar ersättning för tillfälligt men enligt klass 2, lindriga skador. I ersättningsbeslutet konstaterades det att den ersättningsgilla skadan var broskruptur i högra knäleden.

Försäkringsanstalten gav 25.7.2023 ett nytt ersättningsbeslut där den meddelade att den hade rättat sitt tidigare beslut: den felaktigt angivna broskrupturen i knäleden hade ändrats till benkontusion. Enligt beslutet skulle inkomstförlust och sjukvårdskostnader inte ersättas efter 31.7.2023, med undantag för de fysioterapikostnader som försäkringsanstalten redan tidigare hade lovat ersätta.

Försäkringsanstalten bad nämnden ge en rekommendation till avgörande om huruvida försäkringsanstalten hade rätt att ändra sitt ersättningsbeslut.                                     

NÄMNDENS AVGÖRANDE

Tillämpliga bestämmelser och rättsnormer

Enligt 1 § 1 mom. i trafikförsäkringslagen (460/2016) innehåller lagen i fråga bestämmelser om ersättning för person- och sakskador som orsakas av användning av motorfordon i trafik.

Enligt 66 § 1 mom. (960/2019) i trafikförsäkringslagen ska försäkringsbolaget, om ett ersättningsärende inte har avgjorts genom en domstols eller besvärsnämnds dom eller beslut som vunnit laga kraft, begära rekommendation till avgörande av trafik- och patientskadenämnden innan det ger sitt beslut när ärendet gäller rättelse av ett oriktigt beslut till en parts nackdel, om parten inte samtycker till rättelsen av felet. Rekommendation till avgörande behöver dock inte begäras om felet är uppenbart och det har orsakats av en parts eget förfarande eller om det är fråga om ett uppenbart skriv- eller räknefel.

Enligt 62 § i trafikförsäkringslagen ska försäkringsbolaget inleda utredningen av ett ersättningsärende utan dröjsmål och senast inom sju dagar från att det blev anhängigt. Försäkringsbolaget ska utan dröjsmål och senast en månad efter att det har fått de handlingar, uppgifter och annan tillräcklig utredning som avses i 69 § i lagen om försäkringsavtal betala ut ersättning eller meddela att någon ersättning inte betalas. Om ersättningsbeloppet inte är ostridigt, ska försäkringsbolaget dock betala den ostridiga delen av ersättningen inom den tid som nämns i 2 mom. Om ansvaret för ersättningen är oklart eller om ersättningens belopp inte i sin helhet har kunnat fastställas, ska försäkringsbolaget dock ge sitt motiverade svar inom tre månader från den dag då den skadelidande framställde sitt anspråk.

Enligt 69 § i lagen om försäkringsavtal, vilken tillämpas vid trafikskador, ska den som söker ersättning till försäkringsgivaren överlämna de handlingar och uppgifter som behövs för utredning av försäkringsgivarens ansvar och som skäligen kan krävas av honom med beaktande även av försäkringsgivarens möjligheter att skaffa utredning. I 72 § i lagen om försäkringsavtal föreskrivs det att om den som söker ersättning efter ett försäkringsfall svikligen har lämnat försäkringsgivaren oriktiga eller bristfälliga upplysningar som är av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar, kan ersättningen till honom sänkas eller förvägras enligt vad som är skäligt med hänsyn till förhållandena.

Enligt 1 § i lagen om trafik- och patientskadenämnden (959/2019) har nämnden till uppgift att ge rekommendationer till avgörande i enskilda ersättningsärenden. När trafik- och patientskadenämnden ger rekommendationer till avgörande beaktar den vid sidan av den framlagda utredningen de ersättningsinstruktioner som den i syfte att förenhetliga ersättningspraxis [HR1] har gett.

Bedömning

Enligt 66 § i trafikförsäkringslagen borde försäkringsanstalten redan innan den gav sitt nya ersättningsbeslut ha begärt rekommendation till avgörande av nämnden.

En försäkringsanstalt har rätt att ändra sitt ersättningsbeslut, om  den som söker ersättning medvetet har lämnat oriktiga upplysningar om skadan eller känt till ett fel i beslutet. Den här rätten föreligger också när det efter ersättningsbeslutet, även om skadan redan har utretts omsorgsfullt, framkommer nya omständigheter som inverkar på rätten till ersättning. I sådana situationer gäller det att avgöra frågan om det inbördes förhållandet mellan principen om tillitsskydd och förbudet mot obehörig vinst. HD har i ett prejudikat som gäller patientskada (2003:116) behandlat förutsättningarna för ändring av beslut. Varken prejudikatet eller annan rättspraxis ger emellertid enligt nämndens uppfattning något entydigt svar på i vilka alla situationer och under vilka förutsättningar en trafikförsäkringsanstalt har rätt att ändra ett beslut.

I regeringens proposition med förslag till den nuvarande trafikförsäkringslagen (RP 123/2015) konstateras det i detaljmotiveringen till 66 § 1 mom. att den föreslagna punkten är ny och att den endast i fråga om förfarandet ska begränsa försäkringsbolagets rätt att korrigera felaktiga beslut som det har gett. Genom att föreskriva skyldighet för försäkringsbolagen att i ärendet begära nämndens utlåtande, kan den berördes rättsskydd förbättras jämfört med nuläget, trots att nämndens rekommendation inte är rättsligt bindande gentemot bolaget. I lagmotiven tas det inte heller i övrigt ställning till förutsättningarna för att ändra ersättningsbeslut.

I sin publicerade rekommendation till avgörande 22/971 har nämnden konstaterat att ett försäkringsbolag inte hade någon grund för att ändra sitt ersättningsbeslut, när de eventuella grunderna för att avslå ersättningen hade varit tillgängliga för försäkringsbolaget då beslutet fattades och när försäkringsbolaget i sitt beslut entydigt hade godkänt orsakssambandet och lovat ersätta den uppkomna personskadan utan förbehåll. Då var det fråga om orsakssambandet mellan en näsfraktur och ett anmält skadefall.

I en annan publicerad rekommendation till avgörande, 23/470, har nämnden konstaterat att det av trafikförsäkringslagen och motiveringen till den inte framgår direkt på vilka grunder och när försäkringsbolags ersättningsbeslut som gäller olika skadeståndsposter får ändras, och vilken vikt andra skadestånds- och försäkringsrättsliga principer då ska tillmätas i förhållande till tillitsskyddet. När behovet av fysioterapi som det sökts ersättning för inte hade ett orsakssamband med trafikskadan och försäkringsbolaget inte hade förbundit sig att ersätta alla framtida fysioterapikostnader hade den skadelidande inte en sådan rätt till ersättning som var grundad på några rättsprinciper. 

I allmänhet är ett skriftligt ersättningsbeslut som ett försäkringsbolag har gett en viljeyttring som är förpliktande för beslutsgivaren, så dess bindande verkan kan upphävas endast av särskilda skäl. Sådana skäl är de allmänna ogiltighetsgrunder som nämns i rättshandlingslagen samt de i 66 § 1 mom. 4 punkten [HR2] i trafikförsäkringslagen nämnda situationer där rättelse av ett fel inte förutsätter nämndebehandling. I samband med en obligatorisk försäkring som trafikförsäkringen kan man i en del situationer beakta att ingen kan ha rätt att få ersättning på oriktiga grunder (den s.k. principen om berikningsförbud). Å andra sidan är principen om tillitsskydd motpar också till den här principen. 

Försäkringsanstalten hade tagit emot vårdjournaler från perioden 26.6.2023–4.7.2023 och på basis av dem hade den 10.7.2023 meddelat ett ersättningsbeslut om tillfälligt men av klass 2, lindriga skador. I ersättningsbeslutet konstaterades det att den ersättningsgilla skadan var broskruptur i högra knäleden, och bland annat begärdes det att den skadelidande i sinom tid skulle ge in utredning för att det bestående menet skulle kunna fastställas, om ett bestående funktionellt men kvarstod.

Försäkringsanstalten hade gett den skadelidande ett nytt ersättningsbeslut med dateringen 25.7.2023. I det nya beslutet hade den broskruptur i knäleden som felaktigt nämnts i det tidigare beslutet rättats till benkontusion. Försäkringsanstalten hade i det nya beslutet konstaterat att inkomstförlust och sjukvårdskostnader inte skulle ersättas efter 31.7.2023, med undantag för de fysioterapikostnader som försäkringsanstalten redan tidigare hade lovat ersätta.

I ärendet var det ostridigt att försäkringsbolaget har gett ett ersättningsbeslut som gällt tillfälligt men och att bolaget som grund för det tillfälliga menet hade angett broskruptur i höger knäled och uppgett att ersättning för tillfälligt men skulle betalas i enlighet med klassen ”lindriga skador”. Vidare hade det i beslutet betts att den skadelidande skulle ge in utredning om ett eventuellt bestående men och kosmetiskt men tidigast ett år efter skadan.  Lika ostridigt var det att den skadelidande inte hade handlat svikligen och inte heller hade låtit bli att fullgöra sin skyldighet att utreda skadan.

Eftersom den skadelidande redan omkring två veckor efter det första beslutet hade fått kännedom om beslutsrättelsen i fråga om beskrivningen av den ersättningsgilla skadan ansågs det för hen inte ha uppkommit en på tillitsskyddet baserad rätt att få ersättning för alla skadeföljder som skadan hade gett upphov till och för alla framtida skadeföljder.

Enligt nämndens uppfattning hade den skadelidande vid trafikskadan ådragit sig en benkontusion, medan däremot den ledbroskruptur som konstaterats vid en magnetundersökning inte bedömdes ha ett sannolikt orsakssamband med trafikskadan; i stället var det fråga om en förändring som var oberoende av trafikskadan. Därför ansåg nämnden att det första ersättningsbeslutet var felaktigt vad beträffar den skada som låg till grund för ersättningen för tillfälligt men.

I det första ersättningsbeslutet, som hade getts 10.7.2023, hade bara den skadelidandes rätt till ersättning för tillfälligt men avgjorts. Även om det i beslutet hade konstaterats att ledbroskruptur låg till grund för ersättningen för tillfälligt men innehöll beslutet inget åtagande att ersätta andra skadeföljder.

Nämndens uppfattning är att försäkringsanstalten fick rätta sitt ersättningsbeslut av 10.7.2023 beträffande den ersättningsgilla skadan.

Nämnden var enig.