Undanröjande av oriktigt beslut till en parts nackdel. LV 22/971

Undanröjande av oriktigt beslut till en parts nackdel.

Plenum 26.1.2023

Enligt trafikförsäkringslagen ska försäkringsanstalten begära rekommendation till avgörande av nämnden när den vill rätta ett oriktigt ersättningsbeslut till ersättningsmottagarens nackdel, men ersättningsmottagaren inte samtycker till rättelsen av felet.  

I det här fallet var det fråga om huruvida försäkringsbolaget hade rätt att ändra ett positivt beslut om ersättning för personskada. Nämnden ansåg att beslutet inte kunde ändras, eftersom den som hade ansökt om ersättning inte hade lämnat oriktiga eller bristfälliga upplysningar och det efter ersättningsbeslutet inte hade framkommit nya omständigheter som skulle ha inverkat på rätten till ersättning.

Uppgifter om händelseförloppet

Enligt en muntlig skadeanmälan som gjordes till försäkringsanstalten i mars 2022 hade A någon gång under tiden 1.6–31.8.2020 skadat näsan, när den träffades av en bils elektroniska baklucka som stängdes. 

Till försäkringsbolaget hade också getts in en 27.1.2022 daterad begäran från en plastikkirurg om betalningsförbindelse till en operation för korrigering av sviterna efter en näsfraktur.

Försäkringsbolagets ersättningsbeslut

I april 2022 gav försäkringsbolaget ett ersättningsbeslut enligt vilket bolaget ersätter de personskador som den inträffade skadan orsakat.

Efter att begäran om betalningsförbindelse hade behandlats av försäkringsbolaget gav försäkringsbolaget i maj 2022 ett nytt ersättningsbeslut. Enligt det nya beslutet betalar bolaget inte ersättningar för näsfrakturen. Som grund anförde bolaget att det inte med säkerhet går att konstatera ett orsakssamband mellan näsfrakturen och skadefallet.

Begäran om rekommendation till avgörande

Eftersom den skadelidande inte hade samtyckt till en ändring av det ursprungliga ersättningsbeslutet begärde försäkringsbolaget rekommendation till avgörande av nämnden. Försäkringsbolaget föreslog att det felaktiga beslutet av 5.4.2022 skulle undanröjas och att det skulle fastställas att kostnaderna för att behandla näsan inte ska betalas från trafikförsäkringen.

Rekommendation till avgörande

Tillämpliga bestämmelser

Enligt 66 § 1 mom. (960/2019) i trafikförsäkringslagen ska försäkringsbolaget, om ett ersättningsärende inte har avgjorts genom en domstols eller besvärsnämnds dom eller beslut som vunnit laga kraft, begära rekommendation till avgörande av trafik- och patientskadenämnden innan det ger sitt beslut när ärendet gäller rättelse av ett oriktigt beslut till en parts nackdel, om parten inte samtycker till rättelsen av felet. Rekommendation till avgörande behöver dock inte begäras om felet är uppenbart och det har orsakats av en parts eget förfarande eller om det är fråga om ett uppenbart skriv- eller räknefel.

Enligt 62 § i trafikförsäkringslagen ska försäkringsbolaget inleda utredningen av ett ersättningsärende utan dröjsmål och senast inom sju dagar från att det blev anhängigt. Försäkringsbolaget ska utan dröjsmål och senast en månad efter att det har fått de handlingar, uppgifter och annan tillräcklig utredning som avses i 69 § i lagen om försäkringsavtal betala ut ersättning eller meddela att någon ersättning inte betalas. Om ersättningsbeloppet inte är ostridigt, ska försäkringsbolaget dock betala den ostridiga delen av ersättningen inom den tid som nämns i 2 mom. Om ansvaret för ersättningen är oklart eller om ersättningens belopp inte i sin helhet har kunnat fastställas, ska försäkringsbolaget dock ge sitt motiverade svar inom tre månader från den dag då den skadelidande framställde sitt anspråk.

Enligt 69 § i lagen om försäkringsavtal, vilken tillämpas i trafikärenden, ska den som söker ersättning till försäkringsgivaren överlämna de handlingar och uppgifter som behövs för utredning av försäkringsgivarens ansvar och som skäligen kan krävas av honom med beaktande även av försäkringsgivarens möjligheter att skaffa utredning. I 72 § i lagen om försäkringsavtal föreskrivs det att om den som söker ersättning efter ett försäkringsfall svikligen har lämnat försäkringsgivaren oriktiga eller bristfälliga upplysningar som är av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar, kan ersättningen till honom sänkas eller förvägras enligt vad som är skäligt med hänsyn till förhållandena.

Nämndens avgörande

Nämnden hänvisade till 62 § i trafikförsäkringslagen (460/2016) och motiveringen till den (RP 123/2015 rd, s. 96). I nämnda paragraf föreskrivs det om trafikförsäkringsanstaltens utredningsplikt. Enligt paragrafen och motiveringen till den ska försäkringsbolaget se till att ärendet i tillräcklig grad och på vederbörligt sätt blir utrett genom att inhämta de uppgifter och utredningar som behövs för avgörande av ärendet. Detta innebär att försäkringsbolaget ska utreda om det i det skadefall som har anmälts till bolaget är fråga om en ersättningsgill trafikskada och vilken ersättning den berättigar till. Det som ovan konstateras uttrycks också i finanssektorns anvisning om god försäkringssed och de allmänna principerna för försäkringsverksamhet.

Enligt 69 § i lagen om försäkringsavtal ska den som söker ersättning till försäkringsgivaren överlämna de handlingar och uppgifter som behövs för utredning av försäkringsgivarens ansvar och som skäligen kan krävas av honom med beaktande även av försäkringsgivarens möjligheter att skaffa utredning.

I 72 § i lagen om försäkringsavtal föreskrivs att om den som söker ersättning efter ett försäkringsfall svikligen har lämnat försäkringsgivaren oriktiga eller bristfälliga upplysningar som är av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar, kan ersättningen till honom sänkas eller förvägras enligt vad som är skäligt med hänsyn till förhållandena.

Utgångspunkten för de ovannämnda bestämmelserna i trafikförsäkringslagen och lagen om försäkringsavtal är därmed dels ersättningssökandens skyldighet att lämna upplysningar för avgörande av ärendet, dels försäkringsbolagets skyldighet att se till att ärendet utreds genom att skaffa de uppgifter som behövs.

Även om skadan redan har utretts omsorgsfullt framkommer det ibland efter ersättningsbeslutet nya omständigheter som inverkar på om skadan berättigar till ersättning. Då kan försäkringsbolaget anses ha rätt att ändra sitt ersättningsbeslut. Beslutets bindande verkan kan upphävas också om den som sökt ersättning hade vetat om ett fel i beslutet eller medvetet hade lämnat oriktiga upplysningar om skadan.

I fallet framgick inte att försäkringsbolaget skulle ha bett A lämna in tilläggsutredning om skadefallet när skadeanmälan gjordes eller senare. Inte heller kunde det konstateras att det efter det ersättningsbeslut som försäkringsbolaget meddelade hade framkommit nya omständigheter med anknytning till skadefallet eller att A hade lämnat bolaget oriktiga eller vilseledande upplysningar. Försäkringsbolaget hade inte heller ens hävdat att det till sitt förfogande inte hade haft plastikkirurgens utlåtande och begäran om betalningsförbindelse, när det fattade sitt första ersättningsbeslut.

Nämnden ansåg att eventuella grunder för att förvägra ersättning framgick av det material som försäkringsbolaget redan när bolaget i april 2022 gav ett positivt ersättningsbeslut angående ersättning för personskadan hade tillgång till. Försäkringsbolaget hade emellertid inte begärt tilläggsutredning, i stället hade det gett ett positivt ersättningsbeslut, där det entydigt godtog orsakssambandet och lovade ersätta den uppkomna personskadan utan förbehåll. Nämnden rekommenderade inte att det i april 2022 givna ersättningsbeslutet skulle rättas till partens nackdel.

Vid denna utgång i ärendet tog nämnden inte desto mer ställning till orsakssambandet mellan nässkadan och skadefallet.

Nämnden var enig.